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疫苗接种不良反应处理方法！
目前，我国在临床应用的疫苗主要包括针对30多种不同疾病的、共100多个疫苗品种，如流感疫苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、卡介苗、肺炎球菌疫苗等等，还有最近热度不减的新冠疫苗。
尽管现代的疫苗相对安全，但仍存在一些疑似预防接种异常反应（AEFI），面对不良反应的出现，作为临床医生，该如何应对？
小编根据《疫苗接种不良事件紧急处理中国急诊专家共识（2021版）》（以下简称《专家共识》）进行总结，供大家参考！
应对疫苗接种不良反应，从认识疫苗开始
疫苗是一种生物制品，接种后可使机体产生针对疫苗相关疾病的免疫力，目前应用最广泛的是灭活疫苗（表1）。
表1 疫苗种类和典型代表
疫苗接种不良事件主要表现是什么？
AEFI是在疫苗接种过程中或接种后发生的，怀疑可能与接种有关的任何不良反应或事件，包括那些尚不确定的、尚未排除与接种无关的不良事件。按照AEFI的发生原因主要分为五大类：①疫苗不良反应；②疫苗质量问题相关反应；③疫苗接种差错相关反应；④心因性反应；⑤偶合症。
其中，疫苗不良反应是五大类不良事件中唯一真正由疫苗引起的、最常见的 AEFI。因此，该《专家共识》主要对此进行阐释。
疫苗不良反应是指合格疫苗在实施规范接种后发生的、由疫苗本身特性引发的反应，分为一般反应和异常反应（表2）。
表2 一般反应和异常反应的表现和处理
问题来了，AEFI临床表现是什么？
一项研究结果显示，AEFI最常见的症状是发热，其次表现为注射部位不适；而其他常见的系统性症状包括恶心、呕吐、乏力等，还有皮疹、瘙痒等过敏表现；比较特异而罕见的表现包括面瘫、感觉异常、神经炎等。具体临床表现见表3。
表3 AEFI临床表现
不同程度AEFI，处理方式不同
根据不良事件的严重程度，AEFI可分为轻中度（非严重）不良事件和严重不良事件两大类。
绝大部分AEFI是非严重的，包括发热、注射部位疼痛、皮疹、乏力、恶心等；严重AEFI十分罕见，包括过敏性休克、急性喉头水肿、过敏性紫癜、热性惊厥、脊髓灰质炎、全身播散性卡介苗感染等。轻中度AEFI的紧急处理具体表现和处理方式见表4。
表4 轻中度AEFI的紧急处理
严重AEFI虽然少见，但仍值得临床医生警惕。接种现场应该建立过敏性休克应急预案，包括：处置流程、急救药品、技术人员、必备器械等。
01.急性严重过敏反应-过敏性休克
▎特点：极其罕见，但死亡率极高。
起病迅速：疫苗接种后几分钟内发生，多在30分钟之内，极少超过1小时，起病越迅速病情越重（推荐所有人群在接种后于现场观察至少30分钟）。
皮肤黏膜表现：荨麻疹、瘙痒、潮红、颜面肿胀。
消化系统：腹痛、恶心、呕吐。
呼吸系统：胸闷、憋气、呼吸苦难。
患者迅速出现胸闷、头晕、颜面苍白、眼睛黑蒙、皮疹、皮肤湿冷，进而出现血压下降、呼吸困难、 意识障碍、二便失禁，紧急处理不当将会很快出现心脏骤停。
▎处理：一旦怀疑患者发生了过敏性休克，应立即采取以下措施（图1）。
图1 疫苗接种后怀疑过敏性休克紧急处理流程
其中，肾上腺素是唯一无可替代的最优先紧急处理措施，无绝对禁忌证；第一时间给予肾上腺素肌肉注射，不推荐皮下注射; 单次剂量0.01mg/kg（14岁以上单次剂量不超过0.5mg，14岁以下单次剂量不超过0.3mg）；已经建立好静脉通路时也可以加入到10ml生理盐水中缓慢静脉推注2分钟。
糖皮质激素、抗组胺药H1受体拮抗剂、短效β2受体激动剂作为二线药物，可合并肾上腺素或作为休克缓解后的其他过敏症状治疗使用，但不作为抢救过敏性休克一线药物。
02.急性过敏性喉头水肿
▎特点：极其罕见，但病死率高，是严重过敏反应的特殊表现形式，可以单独或合并过敏性休克出现。
快速起病：数分钟至1小时内起病。
皮肤黏膜：荨麻疹、瘙痒、潮红、颜面肿胀。
咽部不适：异物感、疼痛、声嘶、吸气喉鸣。
呼吸系统：吸气性呼吸困难、三凹征、大汗、低氧、发绀、窒息。
▎处理：
除了遵循上述过敏性休克处理原则第一时间给予肾上腺素和监护、吸氧外，同时给予静脉糖皮质激素，最关键的是需要立即并反复评估气道状态。
图2 疫苗接种后怀疑急性过敏性喉头水肿紧急处理流程
注：若考虑建立人工气道，有条件时对成人优选紧急环甲膜穿刺，或紧急气管切开; 若考虑经口气管插管，预计将会出现困难气道、困难置管问题，可选择小号气管插管。
03.晕厥
▎特点：起病快、持续时间短、恢复快，甚至在接种之前处于等候区时即可发生。轻者表现为虚弱感、恶心、肢端麻木，重者表现为面色苍白、四肢湿冷、心动过缓、血压下降，甚至倒地、小便失禁、意识丧失，多在倒地后数秒或几分钟内自行苏醒。
▎处理：无需特殊治疗，注意排除其他晕厥原因。
平卧、监护生命体征，保持安静、给予安慰，防止摔伤、磕碰；少数人晕厥恢复后1~2天仍有头晕、乏力不适，休息即可。
晕厥易误诊为过敏性休克，其鉴别点主要是晕厥无潮红、无皮疹、无心动过速、平卧三五分钟可好转，但在晕厥初发时常难以鉴别。
怀疑晕厥，但难以鉴别时，可以先按照过敏性休克处理，给予一剂肾上腺素，不会对患者造成明显伤害。
04.热性惊厥
▎特点：极少数人出现，发热＞38.5℃，但也有中低热，多见于6个月-6岁儿童，持续数分钟自行缓解，病因不清，与疫苗的相关性不明确，预后良好（疫苗所致的热性惊厥属于单纯性热性惊厥，不会造成长期或严重的损害），但要注意排除其他神经系统疾病如中枢神经系统感染。
▎处理：
若发作持续3分钟以内，单纯性热性惊厥无需药物治疗，安慰孩子和家属，保持镇定，松开衣领，侧卧防止呕吐窒息即可，避免采取掐人中、撬开牙关、按压肢体、摇晃儿童等做法。
持续5分钟以上则需要监护，保持侧卧，保护气道，建立静脉通路，静脉推注地西泮0.25~0.5mg/kg等镇静药物，滴速1mg/min，也可用水合氯醛0.5ml/kg灌肠；
如果患者无意识，不可经口喂药和喂水。
05.群体性癔症
▎特点：急性群体性发病，在校、年长儿童为主，常在同一区域、同一环境下的人群，在同一时间段内受同一刺激后发作，起病急骤，暗示性强，发病人群可快速扩散。
临床表现多样化，可反复短暂发作，以自主神经系统功能紊乱为主，主观症状明显而无明显阳性体征。
▎处理：
宣教预防为主，疫苗接种前和接种中做好教育工作，接种环境轻松友好，接种区和等候区分开，避免受种者的焦虑、紧张等心理负担。
一旦发现有群发性癔症患者，应立即隔离治疗，疏散人群，避免相互感应造成连锁反应。
以心理暗示治疗为主，正面疏导，避免给予监护吸氧、CT核磁、输液抽血等医疗行为刺激，必要时给予口服低剂量安慰剂或镇静剂治疗。
参考来源：
[1]徐胜勇, et al. 疫苗接种不良事件紧急处理中国急诊专家共识[J].中国急救医学, 2021.41(2):93-100.
本文首发：医学界临床药学频道
本文整理：吉吉
本文审核：王树平 主任药师
责任编辑：穆弦
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