皮肤病的局部与整体辨治

一、皮肤病的局部与整体

皮肤位于体表，是人体最大的组织器官，具有许多重要的生理功能。无论中医抑或是西医，对于皮肤与内脏及整个机体的联系的认识和论述，已较为深刻和细致，无庸赘言。众所周知，皮肤病之罹患，无外乎三个方面：其一，整体疾病的外在表现（即表现于皮肤的症状和体征），如皮肤白血病、糖尿病性皮病、各种内脏癌瘤的皮肤转移等；其二，主要由外因引起的皮肤病，如烧伤、蚊虫叮咬、疥疮等；其三，内外因合病，如接触性皮炎、丘疹性荨麻疹、增生性瘢痕等。很显然，除为数不多的强致病性外因导致的皮肤病以外，绝大多数皮肤病均主要系整体病变引起或与整体机能非正常有关。况且，强致病性外因导致的皮肤病的转归，亦与整体机能密切相关。陈实功在《外科正宗》自序中说：“内之症或不及外，外之症则必根于其内也。此而不得其方，肤俞之疾亦膏肓之莫救矣。”所言堪中肯綮。皮肤病的局部与整体应该辩证地认为，局部是整体的局部，整体是局部的总合。这是对皮肤病局部与整体关系最基本的认识，也是进行正确诊断与治疗必备的思路与前提。

二、局部辨证与整体辨证

所谓局部辨证即皮损辨证。在皮肤科临证中，患者所表现出来的证候大抵有二种情况：一是局部皮损所反映的“证”与整体所反映的“证”一致；一是局部的证候表现与整体的证候表现不一致，甚至恰恰相反。这是皮肤科临床经常遇到的问题，亦即给我们提出了局部辨证与整体辨证的关系问题。前者的立法、方药顺理成章，如寒则热之，热者寒之等等，医者皆知；后者则迥异，如局部皮损表现为湿热证或毒热证，而整体则表现为虚寒证，此时如何辨证，如何治疗？从局部而舍整体则使整体雪上加霜，从整体而舍局部则无疑是给局部火上加薪。欲解决此矛盾，首先要仔细分析，找到造成局部与整体证候不一的症结所在，二者必定一为标，一为本，其内在联系或为因虚致实，或为阻隔闭塞。要明确其内在联系，必须通过细致地望、闻、问、切四诊获得信息，并加以分析，透过现象看到本质。如上述之局部湿热与整体虚寒，即阳虚之人，气化失职，水湿潴留，日久郁而化热，湿热发于肌肤即成为局部湿热证。此种表现为局部皮损外在湿热证的同时，必定有许多与真正的湿热证不同之处，如发病季节、病程病史、病人体质强弱、自觉症状、面色、舌脉等，澄清了其内在联系，治疗就有的放矢，疗效就有了保证。

根据本人临床体会，诊疗皮肤病首先应了解患者的整体状况，然后再察看皮损，这样有利于把握疾病实质，不致失之偏颇。若能将局部辨证与整体辨证有机地结合起来，或内外兼治，或以皮损为主，兼顾整体，或先内后外等等，欲取良效，诚非难事。

三、整体调节是局部辨治与整体辨治的有机统一

整体调节是中医治疗疾病的特色，也是中医的优势，即在正确辨证的前提下，分清轻重缓急，制定较完善、合理的治疗方案，从而取得良好而巩固的疗效。不可否认，在某些情况下（如局部皮损表现出的“证”与整体表现出的“证”一致），局部辨治具有决定性意义，局部代表了整体。而在另一些情况时则局部只是局部，不能代表整体，仅仅根据局部皮损辨治，难免以偏概全，疗效自不必论。当此之时，察看整体进行整体辨证则显然十分重要和必需。统观大局，兼顾局部与整体、主要矛盾与次要矛盾，标本兼治的整体调节疗法是局部辨治与整体辨治的有机统一，也是中医皮肤科提高疗效的基本方法。当然，要较好地进行整体调节，达到治疗目的，扎实的中医功底和丰富的临床经验是必备的前提。

四、整体调节疗法的方法、思路与步骤

笔者运用整体调节疗法治疗皮肤病多年，略有体会，简介如下。

1.四诊与辨证

通常皮肤科医生诊病时先看皮损，而整体调节疗法则应先注意患者整体状况，如面色、形体、精神、言语、情绪等，对其属实、属虚、属郁等的大致情况心中有数，并询问饮食、睡眠、月经、二便、有无其他疾病等，再看皮损及察舌按脉，局部与整体结合辨证，得出完善和正确的辨证结论。

2. 论治

皮肤病虽病在皮毛，却与整体密切相关，其复杂程度绝不亚于内科病症，疑难顽症更是如此。临床常见的湿疹、荨麻疹、银屑病等，病程越长，证候就越错综复杂。处理原则是在明确皮损与整体内在联系的基础上，从因论治，标本兼顾，补泻得当，既治愈疾病，又增强体质。理论上，局部与整体辨证的不符，都应该有其内在联系，但临床上疾病的表现十分复杂，限于中医传统的诊疗手段，有些疾病在短时间内要明确其前因后果，确有一定困难。但在治疗时应以某种治法为主，兼顾其他。如皮损为湿热，而整体为阴虚，应以祛湿清热为主，适当养阴，不可苦寒渗利太过。此外，不少皮肤病患者同时患有内科、妇科等疾病，而这些疾病有时与皮肤病病机相同或相近，略加一、二味针对性药，即可大获全功，患者则免除了“一个病人，多个处方，无所适从”的烦恼。

1.疹案：刘某，男，33岁。素有湿疹病史，病情较轻。1993年冬外出受寒后双手、足、面出现红色丘疹、水疱，瘙痒，且逐渐加重。足背水疱破溃流水，病情发展较快。某老中医认为系湿热证，俾服消风散及清热利湿中药数剂无效，遂用地塞米松、强的松控制病情，直至次年初夏始愈。1994年12月底感冒后旧疾又发，短短数天，手腕背部、面部出现弥漫性大片丘疹、丘疱疹、红斑，双足背原皮损处重现水疱、红斑，且皮损范围较去年扩大，病情有增无减。因不愿再用激素治疗，于1995年1月4日来诊。诊见皮损进一步加重，且全身亦出现片状红斑，腰以下较重。双足背及足跟大片水疱、糜烂，渗液如泉。左足背两个大疱出现化脓感染，足背及踝关节处红肿，按之凹陷，痛痒难耐，行走困难。平素冬季畏寒，手足不温，纳食欠佳。观其形体瘦弱，舌苔黄腻，舌质稍红，但口淡无味，无口苦口渴，双手脉沉弱。此湿热为标，阳气虚弱是本。当温阳益气与清热利湿并投。处方：制附片6g，桂枝10g，生黄芪30g，防风30g，苍术15g，川厚朴10g，黄柏12g，木通9g，当归12g，紫草30g，益母草20g，白鲜皮20g，蒲公英20g。水煎服。服药3剂，水疱已见减轻，双足红肿亦减，渗液显著减少，黄腻苔稍退。药既中的，守方略事加减，共服药18剂，水疱全部消失，面部红斑丘疹退尽，手足及双下肢留褐红斑片，瘙痒基本消失，黄腻苔尽退，舌质转淡红。拟原方加重温阳药剂量，改做水丸，又服月余而愈。近7年来，仅偶有少许丘疱疹出现，略施药膏外搽即愈，再无大的发作。

按：本例皮损为丘疹、水疱、红斑、糜烂、渗液、脓疱，且舌质稍红，舌苔黄腻，一派湿热蕴毒之象。与此同时，患者却形体瘦弱，畏寒肢冷，纳食不佳，舌苔黄腻却不觉口苦而黏，反觉淡而无味，且每于寒冬季节受寒后发病，双手脉沉弱。综合分析，病因病机当是素体阳虚，寒冬阳气不能煦表，外寒束之，加之阳虚水湿不化，滞久化为湿热，走于肌表而发为湿疹。治疗宜温阳益气以运化水湿，断绝湿热生路，清热利湿解毒以除既成之湿热，整体调节，标本兼治，收效迅速而巩固。若仅据皮损辨证，单纯清热利湿，不仅湿热难去，且必苦寒伤阳致湿热更甚。

2.瘙痒症案：孙某，男，61岁。全身剧烈瘙痒4年，常因瘙痒而不能安睡，痛苦异常。曾在省内近10家医院往返求诊，屡服中西药不效，几乎丧失了治疗信心。观其形体瘦削，面色黧黑，目睛暗黄，素患慢性肝炎。全身皮肤可见多处抓痕、血痂，抓痕和血痂周围微红，以腰、胸部为多，纳食可。舌稍红，苔白稍腻，脉弦。综合局部与整体辨证，此乃肝气不调，湿热蕴肤。当整体调节，拟舒肝柔肝，清热祛湿，止痒安神。处方：柴胡10g，白芍18g，当归15g，苍术10g，陈皮10g，云苓18g，生桑皮12g，黄芩10g，山栀10g，紫草18g，益母草20g，白鲜皮30g，地肤子15g，炒枣仁20g。水煎服。服药5剂，瘙痒减轻一半，原抓痕红晕大部分消退，睡眠好转，腻苔退去。原方稍加化裁，又服10剂而愈。

按：皮肤瘙痒症一般多从血虚风燥论治，本例则与之不符。皮损为抓痕、血痂，但抓痕周围红晕，系有湿热。结合形瘦、面色黧黑、目睛暗黄、素患慢肝以及舌脉等，证属肝气不调，水湿失运，日久化热，走于肌肤而致瘙痒。整体调节拟舒肝柔肝健脾以治本，清热利湿以治标，痼疾半月而愈。若循规蹈矩，滋阴润燥，或仅据皮损辨证清热利湿而不知调肝理脾，恐难取效。

综上所述，整体调节疗法的核心是局部与整体辨证的综合分析，根据综合分析得出的“证”再谴方用药，进行整体调节，达到起效迅速，疗效持久巩固，既治愈皮肤之疾，又协调整体机能，增强体质的目的。