医疗纠纷：未及时告知患方病理为恶性肿瘤，构成一级甲等医疗事故

　　【摘要】杨某某因胆囊息肉，行腹腔镜下胆囊切除手术，手术后未收到相关病理切片报告，后杨某某被诊断为胆囊神经内分泌癌，死亡。二〇一九年三月八日法院经审理认为，医方对于大于1厘米的胆囊息肉有恶变的可能认识不足，医方在患者出院后，未及时通知患方家属病理结果，未尽到相应的告知义务三方面过失。依据鉴定意见，被告x市医院对三原告的合理损失应承担30%的责任，赔偿209905.47元。本文取材于司法裁判案例。

　　【关键词】病理诊断，恶性肿瘤，医疗纠纷，误诊，医疗事故

　　一．基本案情

　　杨某某生前于2016年5月13日在x市医院门诊超声检查，诊断为胆囊息肉。杨某某于2016年5月18日入住x市医院，x市医院于2016年5月19日行腹腔镜下胆囊切除手术，住院治疗5日。手术后病人及其家属并未收到相关病理切片报告。

　　杨某某于2017年3月2日在临河区体检中心体检肝、胆、脾、胰、双肾检查时，彩超超声诊断：脂肪肝（中度）；胆囊切除术后，胆总管未见扩张；腹主动脉右前方实性结节，考虑源于后腹膜，建议CT增强。DR胸正位影像学诊断：两肺未见明显活动性病变。颈部血管彩超超声诊断：颈部血管未见明显异常。2017年7月12日杨某某在临河区体检中心再次体检肝、胆、脾、胰、双肾检查时，彩超超声诊断：脂肪肝（中度）胆囊切除术后胆总管未见扩张脾囊肿腹主动脉右前方实性肿物考虑源于胰头。

　　2017年3月9日至2017年3月23日在x医科大学总医院检查为腹主动脉上方实性结节， 2017年3月17日在三级医院门诊治疗。2017年3月27日，杨某某在x市肿瘤医院被诊断为胆囊神经内分泌癌。杨某某因病于2017年11月11日死亡。

　　二．患方观点

　　杨某某生前因胆囊息肉在x市医院住院治疗，并做了胆囊切除手术，手术后并未接到相关病理切片报告。杨某某又于2017年3月2日在临河区体检中心检查出腹主动脉附近淋巴结肿大，后经患者家属到x市医院取得当初手术时切除的病理切片，去x肿瘤医院做切片化验，结果显示为胆囊神经内分泌癌。

　　由于当时医院的错误诊断和治疗，延误最佳治疗时机。请求人民法院判令被告依法赔偿原告损失如下：死亡赔偿金237420元、丧葬费12398.40元、精神损害抚慰金79140元、营养费31872元、护理费16531.20元、误工费37195.20元、鉴定费2500元、医疗费32000元、住院伙食补助费9960元、交通住宿费20480元，合计479496.80元。

　　三．医方观点

　　杨某某生前于2016年5月13日门诊超声查上腹部，诊断为胆囊息肉。有手术适应症，具备手术指征，杨某某于2016年5月18日入院，完善术前准备，于5月19日行腹腔镜下胆囊切除手术，手术顺利。术中发现息肉局限于胆囊内，胆囊床及肝脏未发现明显异常。术后患者恢复良好，术后三日出院。按病案管理规定，出院后的病历资料需要在三日内向病案科归档，该期间病理结果尚未回报。由于时间差导致患者的病理报告未能及时存放到病历资料中。后患者与我院发生纠纷。

　　患者入院时诊断明确，具备手术指征，无禁忌症，给予手术治疗得当。患者病理结果提示：胆囊粘膜下及肌层恶性肿瘤，细胞分化较差，考虑低分化腺癌，恶性淋巴瘤不除外，建议免疫组化明确诊断，切缘净。又根据x医科大学肿瘤医院对我院手术病理切片进行诊断，结果：“患者为胆囊神经内分泌癌，可见坏死、脉管癌栓，侵犯全层”。说明患者当时所患癌症分期已晚，恶性程度高治愈率差，预后风险难测。即使当时进行相关的抗肿瘤治疗，治疗效果未必绝对好或者能达到预期治疗目的。

　　患者癌细胞多器官组织广泛转移扩散、生存期缩短的等结果的根本原因是由于患者自身癌症疾病的严重程度所决定，我院存在的病历管理漏洞及未尽到说明告知的过错，与患者自身疾病所带来的后果不存在因果关系。在所有的医疗纠纷案件中，无论是病历书写瑕疵或是医患沟通不足都不是患者身体发生损害结果的参与因素。两级医疗事故技术鉴定意见也给出了相对客观的评判。因此原告对全部死亡赔偿金的请求没有依据。被告应当对告知过失承担相应的赔偿责任。

　　另外，根据胆囊癌国际标准分期及治疗原则，早期胆囊癌的手术方式：单纯胆囊切除手术即可达到根治的目的。中期胆囊癌的手术方式：胆囊癌根治术（胆囊切除、临近胆囊部分肝脏切除、肝门淋巴结清扫）；中晚期胆囊癌手术方式：胆囊癌扩大根治术（在胆囊癌根治的基础上切除侵犯的临近的脏器及周围组织）。本案中该患者属于早期胆囊癌患者，单纯切除胆囊已达到根治的效果，并且病理结果回报切缘阴性经一步证明胆囊切除的正确性。

　　关于死亡赔偿金的计算标准和期限的规定，病情危重或患有绝症的患者不可能像正常人一样长久的存活。诊疗行为只是延缓患者生命终结的手段之一，与正常患者接受治疗时根本就不会死亡的情况下，因诊疗过失造成的死亡在损害后果上截然不同。在司法鉴定中也明确规定，对于医疗过失损害的鉴定中，患者本身疾病参与度及病情危急变化等情况应充分加以考虑。

　　对于任何一个患者，疾病本身对其未来的收入会产生影响，包括劳动能力及生存期限的影响。在这种情况下，应结合受害人的原发疾病情况合理确定患者所失利益的赔偿范围，患者应就具体的损害所致合理财产损失及程度等承担举证责任。

　　四．鉴定意见

　　患者杨某某死亡后，2017年12月14日，x市卫生和计划生育委员会委托x区医学会对杨某某与x市医院的医疗事故争议组织鉴定，2018年3月14日x区医学会出具医疗事故技术鉴定书，认为患者死亡与医方的过失行为有一定因果关系。结论为本争议属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

　　五．医疗过错分析

　　医方对于大于1厘米的胆囊息肉有恶变的可能认识不足，未给予足够重视；医方病历原件中无病理报告，其医院管理存在缺陷；医方在患者出院后，未及时通知患方家属病理结果，未尽到相应的告知义务。

　　六．法院判决

　　依据鉴定意见，被告x市医院对三原告的合理损失应承担30%的责任为宜。判决被告x市医院赔偿三原告合理损失209905.37元。