合肥城乡基本医保参保对象范围扩大

合肥重新制定医保“两个办法”，拟于明年元旦起实施

当前，《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法》《合肥市城乡医疗救助实施办法》将在月底到期。为此，合肥市医保局结合实际情况，重新制定了“两个办法”，拟于2021年元旦起实施。新规有什么不同之处？记者为您进行详细梳理。

【基本医保篇】

变化一：

参保对象范围扩大了两类

哪些人可以在合肥参保？新规明确，“本市范围内未参加职工基本医疗保险的下列人员，可以参加城乡居民基本医疗保险。”和以前规定保持一致的有，本市户籍城乡居民；持有本市居住证，在原籍未参加基本医疗保险的人员及其未成年子女；各类在校学生。

值得一提的是，新办法还扩大了参保对象范围，新增了两类。合肥市医保局相关负责人介绍，一类是“随在本市就业参保人员共同生活的未成年子女”；另外一类是“随在本市工作外籍专家共同生活的配偶及未成年子女”。

在参保时间方面，此次也有了新变化。新规明确，“参保人员在停止缴纳职工基本医疗保险3个月内接续参加城乡居民基本医疗保险的，自缴费之日起享受城乡居民医疗保险待遇。”此前这一时限是1个月。

变化二：

未按规定转诊的住院待遇调整

普通住院待遇方面，设置起付线，起付线以下费用由个人自付，起付线以上、基金支付限额以内的费用，由城乡居民基本医疗保险基金和个人按比例分担。

参保居民在本市范围内一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级和县级医疗机构、三级医疗机构、省属三级医疗机构住院治疗的，起付线分别为200元、500元、700元、1000元，基金支付比例分别为90%、85%、80%、75%。

新规还对未按规定转诊的住院待遇进行了调整。今后，“参保人员不通过县域内最高级别医疗机构转诊到三级及以下、省属三级医疗机构住院治疗的，起付线增加1倍，报销比例分别降低10、15个百分点。”相关负责人表示，通过细化并降低未转诊患者报销比例促进分级诊疗，可以减轻县级医院转诊压力。

变化三：

大额普通门诊收治报销范围扩大

在门诊待遇方面，此次新规扩大了大额普通门诊收治报销范围。“将大额普通门诊由参保地二级及以上医疗机构扩大到符合条件的基层医疗机构。”相关人士表示，这将有助于推动基层医疗机构发展，同时还明确不含体检费用。

一个年度内，参保居民在参保地二级及以上医疗机构(或经申请符合条件的基层医疗机构)普通门诊发生的政策范围内医药费用(不含健康体检、慢性病门诊费用)，单次达到200元且年度累计超过500元的，超过部分医保基金按照60%比例支付，年度基金累计最高支付2000元/人。

变化四：

参保不满3年非户籍人员，大病保险设封顶线

在大病待遇方面，城乡居民大病保险起付线为1.5万元。起付线以上实行分段按比例支付，1.5万元以上(不含)~5万元以下(含)报销60%；5万元以上(不含)~10万元(含)以下报销70%。

10万元以上(不含)~20万元以下(含)报销75%；20万元以上报销85%。未办理转诊在市域外医疗机构住院治疗的，上述分段报销比例分别降低10个百分点。

相关负责人表示，为了防止“医保移民”现象发生，今后，非本市户籍参保人员(大学生除外)在本市连续参加基本医疗保险不满3年的，大病保险年度封顶线30万元，其他参保人员大病保险不设封顶线。

【大病救助篇】

变化一：

特困人员参保费用给予全额补助

合肥市医保局相关负责人表示，和之前的规定相比，新规对大病救助范围进行了调整。

在参保费用补助方面，重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人负担的费用实行分类补助。新规定明确，今后，“特困人员给予全额补助，其他重点救助对象给予定额补助。”

另外，在门诊医疗费用补助方面，将慢性病门诊费用和其他重症慢性病费用合并为“救助对象在协议医药机构发生符合规定的慢性病门诊医疗费用”，相关负责人表示，这主要是因为合肥市门诊慢性病涵盖了重症慢性病。

变化二：

基本医保住院个人起付费用不予救助

此次新规调整了救助费用范围，将“个人自付合理医疗费用”修改为“个人自付医保政策范围内合规医疗费用”，与《居民医保实施办法》保持一致。

相关负责人介绍，在不予救助对象条件方面，新的变化是：将住宅类房产不予救助条件修改为“拥有2套以上(不含2套)住宅类房产”，与低保认定规则保持一致，便于基层操作。

在不予救助费用方面，也进行了修改。新规增加了不少不属于医疗救助情形的内容。其中一个是，新加入了“基本医疗保险住院个人起付费用”。

另外，还加入了“不通过县(市)最高级别医疗机构转诊在县(市)外医疗机构治疗的”，以及“其他不属于医疗救助范围的”。

变化三：

明确各类违法违规行为法律责任

“任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助金。”合肥市医保局相关负责人表示，此次新规还增加了多个条款，细化了医疗机构、救助对象、经办人员违法违规行为的法律责任。

其中，医疗机构套取骗取医疗救助金的、与救助对象串通套取骗取医疗救助资金的、为救助对象虚构资料套取骗取救助资金的，骗取的资金予以追回，取消医疗保险协议定点服务资格。

医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取救助资金的，停止医疗救助，责令退回非法获取的医疗救助资金。经办人员玩忽职守、徇私舞弊，贪污、挪用、虚报医疗救助资金，擅自提高或者降低医疗救助水平的，按规定给予处分，责令退回非法获得的医疗救助资金。各类涉嫌犯罪的行为，依法移送司法机关。(合肥报业全媒体记者 方佳伟)