黑龙江曝光16起欺诈骗保典型案例

今年以来，黑龙江省各级医疗保障部门持续加大打击力度，依法依规查处案件，形成打击欺诈骗保高压态势。17日，我省医疗保障局曝光欺诈骗保典型案例。全省医保部门共解除医保协议102家，暂停医保380家，移交司法机关9家，拒付医保基金3239家，行政罚款51家，约谈413家，限期整改714家，通报批评1057家，其他违规行为130家，追回医保基金12296.25万元。

典型案例

1、呼兰区德济堂大药房 违规为他人结算医保费用

经哈尔滨市医疗保障局调查发现，呼兰区德济堂大药房在营业执照注销情况下，为没有取得医保定点资质的哈尔滨市德仁堂大药房有限公司德济分公司结算医保费用，从2019年4月5日至2020年4月涉嫌骗取医保基金721753.69元。哈尔滨市医疗保障局依据规定，将其涉嫌骗保问题移送公安机关，并对涉案药店做出解除服务协议处理，涉及违规金额予以追缴。

2、克东县城乡居民参保人员 伪造住院票据骗取医保基金

克东县医疗保障局根据要求，对2016年以来住院医疗费用超过5万元的票据进行了全面复查。在复查票据中发现，参保人员李某2016年住院票据涉嫌欺诈骗保，其报销手续由李某爷爷报送。伪造住院收据骗保行为涉及违规次数3次，总费用为423451.86元，基金支付199468.00元。由于该案件涉嫌刑事犯罪，克东县医疗保障局在2018年末移交公安机关，公安部门已认定3笔票据为伪造。2019年9月5日李某家人把部分违法所得150700.00元退回医保基金专户，2019年9月6日李某爷爷因犯诈骗罪，判处有期徒刑5年，缓刑5年，并处罚金人民币5万元。

3、牡丹江市博爱老年医院 违规骗取医保基金

2019年7月24日，牡丹江市医疗保障局联合市场监管局共同对牡丹江市博爱老年医院进行调查，发现该单位财务涉及做资（医保拨付资金为对公账户，医院私自转入个人账户，用于支付医院支出）、病例有不合理就医违规行为，核对库房药品进销存不符。牡丹江市医疗保障局依据规定，责令牡丹江市博爱老年医院退回2019年1—6月医保资金266195.81元，暂停其服务协议，其他涉嫌刑事犯罪问题移送公安机关。

4、富锦市妇幼保健院 违规收取费用

经富锦市医疗保障局调查，富锦市妇幼保健院于2019年多收取导尿费、违规收取不允许收费的一次性镊子等3个项目合计51397元，涉及医保基金33669.91元。依据规定，责令该院退回多收取医用服务设施费用33669.91元。

5、肇源县民意乡村医 办理虚假住院骗取医保基金

经肇源县医疗保障局调查，肇源县民意乡公营子村卫生所村医迟某，借调到民意乡卫生院期间，借取他人医保卡和身份证后办理虚假住院手续23人次，共计骗取国家新农合资金34235元。因迟某涉嫌公职人员犯罪，肇源县医疗保障局将案件移交县纪委。肇源县纪委介入调查后，将迟某涉嫌犯罪问题移送公安机关。迟某将涉及违规医保基金共计84576元退回肇源县民意乡卫生院，民意乡卫生院于2019年10月23日将基金退回医保局城乡居民医保基金收入户中。

6、虎林市永江口腔医院 虚构病历骗取医保基金

经鸡西市医疗保障局调查，虎林市永江口腔医院存在虚构病历，将镶牙、拔牙项目串换成阻生齿和牙尖囊肿列入医疗服务项目套取医保基金，在外院做化验、胸透等医疗检查项目虚列检查费用、虚开检查报告单，以及进销存账实不符，患者入院出院没有相关手续。虎林市医疗保障局已全部追回该医院2015年1月—2019年4月违规骗取的医保基金2230377.55元，虎林市医疗保障局解除与虎林市永江口腔医院医保定点服务协议，不予支付2019年5-6月该院垫付的医保基金212135.38元，同时依据规定，将虎林市永江口腔医院涉嫌违法问题有关线索移交公安机关。

7、集贤县双鸭山中天医院 重复收取尿毒症透析患者费用

经集贤县医疗保障局调查，双鸭山中天医院收治参保人员尿毒症透析患者，在收取血液灌流费的同时又收取了血液透析费，费用由医保基金支出，涉及尿毒症透析患者73人次。集贤县医疗保障局已责令双鸭山中天医院退回违规基金18583.50元。

8、伊春市乌马河区康一乐药店 哄抬价格被解除医保服务协议

经伊春市医疗保障局、伊春市市场监管局调查，伊春市乌马河区康一乐药店于今年疫情期间，销售国药准字z23021566林宝药业产10毫升装双黄连口服液，构成哄抬价格违法行为。伊春市医疗保障局对伊春市乌马河区康一乐药店作出解除医保定点服务协议，3年内不得申请医保定点零售药店的处理。

9、哈尔滨市城乡居民参保人 伪造医疗文书骗取医保基金

经哈尔滨市医疗保障局调查发现，参保人刘某及其代办人王某，分别于2018年11月和2019年11月，通过伪造医疗文书、提供虚假住院资料到医保中心联合办公窗口递交材料，骗取哈尔滨市城乡居民医疗保险统筹基金计21725.6元。刘某于调查期间将违规报销的医保基金全额退回医保中心基金支出户。对参保人刘某涉嫌犯罪行为，依照规定，哈尔滨市医疗保障局将有关证据材料移送公安机关立案侦查。

10、齐齐哈尔市第二机床集团职工医院 违规挂床住院

2020年3月，经齐齐哈尔市医疗保障局调查，齐齐哈尔第二机床集团职工医院收治“白内障”住院参保患者时，有79名患者在当天手术后即离开医院，在门诊实施换药处置，医院没有为这些患者办理出院手续，而是继续按住院管理，形成挂床住院，违规申报结算医保基金73785.76元。根据规定，将该院违规行为移交市纪委监委处理，责令该院立即退回违规费用，暂停眼科服务资格，立即整顿，并列为每月重点审核对象。

11、勃利县中医院 违规分解住院

经勃利县医保部门调查，勃利县中医院存在分解住院问题，患者以同一病种，同一治疗方案，在15日内重复入院。勃利县医保部门依据规定，责令该院退回违规金额17524.89元。

12、萝北县城镇职工参保人 伪造票据骗取医保基金

经萝北县医疗保障局调查，郑某2011年在天津市环湖医院的一笔住院费用患者姓名、住院号、住院时间均相符，但总额与医院记录不相符，存在伪造票据骗取医保基金嫌疑。经对郑某2009年至2018年提交的药费票据逐一核对，并派出人员赴天津市环湖医院调查取证，确定郑某涉嫌伪造票据骗取医保基金共计21853.43元。萝北县医保局对郑某涉嫌诈骗罪行为移交公安机关。

13、嫩江市黑龙江省天润百姓医药连锁有限责任公司嫩江第二分公司 串换项目销售药品

嫩江市医疗保障局对黑龙江省天润百姓医药连锁有限责任公司嫩江第二分公司进行检查，发现该定点药店于2020年7月1日和2020年7月6日两次为购药人违规刷卡，具体事实为：购药人2020年7月1日实际购买“生康园鱼油软胶囊”，在申报医保结算时改为“布地奈得混悬吸入液”，申报金额80.40元；购药人2020年7月6日实际购买“金奥力鱼油软胶囊”，在申报医保结算时改为“稳心颗粒”，数量1盒，申报金额108元。依据规定，拒付黑龙江省天润百姓医药连锁有限责任公司嫩江第二分公司违规费用188.40元，解除其医保协议。

14、望奎县东升乡卫生院 伪造检查化验报告单骗取医疗保险基金

经绥化市医疗保障局调查查明，望奎县东升乡卫生院于2018年通过伪造检查化验报告单方式骗取医疗保险基金235371.91元。绥化市医疗保障局依据规定，责令退回骗取的医保基金235371.91元，处骗取金额2倍罚款470743.82元，同时责令限期改正违法行为。2020年4月27日将该案移交公安机关。

15、望奎县惠七满族镇卫生院 虚构病情骗取医保基金

经绥化市医疗保障局调查查明，望奎县惠七满族镇卫生院于2018年通过伪造检查报告单作为诊断依据，虚构病情等方式骗取医疗保险基金241277.26元。绥化市医疗保障局依据规定，责令退回骗取的医保基金241277.26元，处骗取金额2倍罚款482554.52元，同时责令限期改正违法行为。并于2020年4月27日将该案移交公安机关。

16、大兴安岭华辰医药连锁有限公司塔河县太和药店 虚假销售药品骗取社会保险基金

经大兴安岭地区行政公署医疗保障局调查，大兴安岭华辰医药连锁有限公司塔河县太和药店，于2020年1月至5月利用65岁以上老年人可以享受慢病待遇的政策，通过虚假销售药品方式，先后为5名65岁以上参保人套现医保统筹基金4907元并暂存在药店，由参保人使用套取的基金购买非慢病药品。大兴安岭地区行政公署医疗保障局依据规定，责令大兴安岭华辰医药连锁有限公司塔河县太和药店退回骗取医保基金4907元，并处3倍罚款14721元。

来源：龙头新闻·生活报记者 吕晓艳