肠外营养配比秘籍来啦！
对于护士而言，正确的药品配制是护士的必备技能之一。但面对如此琳琅满目的药品（如下图），您是否会存在疑惑？先加什么后加什么？怎么加进去...... 下面我们一起来学习了肠外营养的配制方法。
问题一：什么是肠外营养？
肠外营养是指经静脉途径供应患者所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素（含水溶性、脂溶性）、电解质（含钠、钾、镁、钙、磷制剂）及微量元素。肠外营养液中通常含有十余种药品和几十种成分，所有这些药物的添加顺序以及添加方式可能影响肠外营养的稳定性和相容性。历史上曾出现过肠外营养中因钙磷沉淀和配制顺序差错导致患者死亡的案例。我国高警示药品目录2015年版将肠外营养列为高警示药品。
问题二：肠外营养的两种表现形式
肠外营养按制剂学的分类可以分为“全合一”系统（All-in-One，AIO）和工业化多腔袋。“全合一”系统指的是根据医生处方，将处方中碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素等成分，由经过培训的技术人员按规定的操作规程混合在一个输液袋中，也称“三升袋”。优点是可根据不同患者的营养需求灵活组方，而工业化多腔袋则是指分别装入脂肪乳、氨基酸和葡萄糖，隔成三个相对独立腔室的软袋，使用时可以通过挤压使三种液体快速混合成肠外营养液，必要时可添加其他营养物质。优点是成分固定，操作方便，适合肝肾、脂肪代谢功能正常的成人患者。
问题三：这两种不同形式的肠外营养如何配制？
■“全合一”系统：
1、将磷酸盐加入氨基酸或高浓度葡萄糖（如50%葡萄糖注射液）中。
解析：磷制剂与其他药物易形成磷酸盐沉淀，故应单独加入。
2、将其他电解质、微量元素、胰岛素（如果需要）加入葡萄糖液（或氨基酸）中，不能与磷酸盐加入同一稀释液中。电解质注射液也可加入0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液中。
解析：条件允许时，不同药物尽量加入至不同的葡萄糖液或氨基酸中。同一瓶（袋）液体中，随着药品种类和浓度的增加，发生配伍禁忌的几率随之增加。
3、脂溶性维生素复溶水溶性维生素后加入脂肪乳剂中。如处方没有脂肪乳时，可用葡萄糖复溶并稀释水溶性维生素。如为复合维生素制剂（同时包含脂溶性和水溶性维生素），可用5%葡萄糖或脂肪乳复溶并稀释。
解析：不同的制剂溶解和稀释方法不同，需以说明书为准。
4、将氨基酸优先灌入肠外营养输液袋内，后将葡萄糖、0.9%氯化钠、葡萄糖氯化钠等液体灌入三升袋内混合。
解析：优选将氨基酸灌入三升袋，是因为葡萄糖等酸性药品会降低肠外营养的pH值和Zeta电位，从而破坏脂肪乳稳定性。而氨基酸作为两性分子，具有缓冲作用，因而应遵循先氨基酸，后葡萄糖的顺序。
5、将含有钙盐的溶液灌入三升袋内混合。
解析：是否形成磷酸钙沉淀与两者的浓度密切相关，磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合。配制之初加入磷酸盐，最后在加入脂肪乳前加入钙剂可最大程度减少沉淀的发生。有条件的可选择解离更少的有机磷制剂（如甘油磷酸）和钙制剂（如葡萄糖酸钙）。
6、目视检查三升袋内有无浑浊、异物、变色以及沉淀产生。
解析：脂肪乳具有遮蔽作用，应在加入脂肪乳之前进行目视检查。
7、完成上述操作后，将脂肪乳剂灌入三升袋中。
8、应一次性不间断的完成混合、灌装，并不断轻摇三升袋，使混合均匀。灌装完毕后，应尽量排净袋中空气，悬挂以观察是否出现开裂、渗漏、沉淀、异物、变色等异常现象。
解析：空气对肠外营养的稳定性有影响（如维生素、脂肪乳等），故应尽量排净空气。
9、配制完成的营养液配方用标签表面，包括总容量、成分、建议输注时间和有效期等。
■工业化多腔袋的配制
需严格遵照产品说明进行包装拆除、溶液混合、储存、输注等操作。下面以脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液为例。
手法：把袋子放置水平面，从把手边向端口边紧紧卷起,首先用右手握住，然后左手持续给力，直到垂直密封条被打开，由于液体的压力使得垂直密封条被撑开。
1、当葡萄糖与氨基酸之间的垂直封条被打开后需充分混匀液体，再打开氨基酸与脂肪乳之间的垂直封条。
2、为使混匀充分，水平封条不应打开。
3、混合时，需将袋子翻转3次，使溶液充分混合，即可使用。
4、如需添加其他药品时，须注意使用无菌操作技术。添加药品时将针头自加药口正中缓慢插入，尽可能减少对加药口处的穿刺，以免漏液。
5、每加一次药后，应轻轻翻转液体3次，充分混匀。需注意加药口处的残留液体。
6、当加入药品种类较多时，建议参考“全合一”系统配制顺序，选择加入药物的顺序。
总结：肠外营养混合液的调配操作为中度风险的无菌制剂调配操作，以上内容旨在改善肠外营养配制认知、减少不当配制，降低患者相关风险。
参考资料：
1.《肠外营养临床药学共识》(广东省药学会2015年12月30日印发)
2.《肠外营养配制中国专家共识》
本文来源：医学界护理频道
本文作者：吴瑞瑞
责任编辑：陈月
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