近日，在我院护理部组织的护理骨干培训课上，重症监护室的杨护士长讲到了关于口头医嘱记录本的使用。
她举例说：抢救时有护士会先拿一张纸用来记录。杨护士长反问：“口头医嘱记录本用来干嘛？”答曰：“抢救结束再把口头医嘱誊写一遍。”
这样的事，我也干过。
但是说实话，有时候医生拿着我的记录纸补完医嘱以后，我不会再把抢救执行的口头医嘱再往记录本上誊写，我会主观上以为没有必要。但这样的想法其实是严重的错误。
护士身居一线，即是医嘱实施者，也是医嘱管理者，安全规范的执行医嘱（尤其是口头医嘱），在治疗工作中起着举足轻重的作用。
一、在临床上，口头医嘱执行需要注意什么？
1、口头医嘱是指紧急抢救情况下医师无法下达书面医嘱，由诊疗医师口授，护士记录并执行，于事后补充录入的医嘱【1】。但口头医嘱存在遗漏、后补医嘱与实际医嘱情况不符、执行错误等隐患，增加了医患纠纷风险【2】。
2、基础护理学明确内容：一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或者手术过程中医生下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救或手术结束后，医生应立即记录和签署所有执行过的医嘱[3]。
3、医院对口头医嘱的执行有明确的规定，并印发有口头医嘱记录本，有口头医嘱管理制度，以提高在特殊情况下医嘱执行的准确性，避免不良事件的发生。护士必须规范执行。
但是，如笔者在开篇提到的口头医嘱本使用不规范情况存在于临床。查阅文献资料也发现：部分护士主观上认为复述无误，及时督促医生下达医嘱即可执行口头医嘱，口头医嘱本登记不登记无所谓。可见仍有护士对口头医嘱潜在问题未引起足够重视。
那么，若因抢救用药复杂或患者过多，医生下达口头医嘱后遗忘，甚至补记错误，护士又未规范记录，虽可能不至于造成患者直接损害，但也将护士自身或医生置于医疗纠纷的安全风险中。
二、口头医嘱记录本规范使用有什么临床意义？
1、提供依据：口头医嘱记录本是口头医嘱环节质量管理的第一手资料，是质量控制的关键证据[4]。在紧急救治情况下，护士能准确及时地执行治疗，将患者的治疗信息填写在口头医嘱记录本上，在遇到问题时，提供查对依据。
2、确保用药及时、安全，口头医嘱记录本的应用，更进一步明确临床科室各级人员职责，确保医护人员准确及时的用药，为抢救患者赢得宝贵时间，也避免用药错误带来的安全隐患，导致不良事件的发生。口头医嘱记录单的规范使用，规范护士执业行为，从而提高患者的安全系数，减少护理差错的发生，有效的降低医疗纠纷和负面影响，保证了护理工作的安全准确，维护医护患三方的利益。
3、提高医护工作质量，对口头医嘱的执行规范化管理，同时便于督促医生治疗落实，责任明确，有利于降低医疗纠纷。
三、口头医嘱本管理需要注意什么？
1、口头医嘱本要固定点放置，便于随时取用。我们心内科抢救较多，口头医嘱执行比较常见，口头医嘱本存放于抢救车抽屉里，与抢救车一起实行“五定”管理，且属于科室和护理部每个月必查的质控内容。
2、口头医嘱本记录清晰、完整，每次用后医生护士双签字。
3、明确口头医嘱的具体含义，再做好记录。根据JCI医院评审标准的定义，口头医嘱分为面对面的口头医嘱和电话口头医嘱。但电话口头医嘱存在极大的安全隐患和弊端，护士需要有慎独精神，并严格做好记录本登记。
一个简单的口头医嘱记录本的规范使用，体现了护理工作的事无巨细。我们不仅要落实细节，规范行为，提高护理工作质量，控制护理风险，降低医疗护理纠纷，还要增强法律意识，保护自己。
参考文献：
【1】毛燕君，王筱慧等，口头医嘱记录本使用中存在的问题与管理对策[J].中国护理管理，2013，13（7）：78—80.
【2】陶伟英，综合性医院急诊护士口头医嘱执行现状与分析[J].健康研究，2018，38（01）：104—106.
【3】周春英，张连辉，基础护理学，人卫出版社，第3版：P374.
【4】刘克英，口头医嘱记录本在抢救中的应用体会，护理管理杂志，2012，27（3）：7—8.
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