高院: 社保缴费基数法院无权评判, 工伤保险待遇差额不补!

　　用人单位未足额为劳动者缴纳工伤保险费，导致劳动者享受的工伤保险待遇降低，劳动者是否有权主张补足工伤保险待遇？这是一起江苏省盐城市的案例，一审二审均支持了一次性伤残补助金差额、伤残津贴差额，但被江苏省高级人民法院再审改判，将两项驳回，判决观点为：

　　（二）关于征顺公司是否应当补足陈树旺的工伤保险待遇差额。首先，根据《工伤保险条例》第三十五条的规定，职工因工致残享受一次性伤残补助金和伤残津贴的，其计算标准是“本人工资”的一定比例。而根据《工伤保险条例》第六十四条第二款的规定，“本人工资”，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资，并非职工实得工资。其次，根据《工伤保险条例》第八条第三款、第十条第二款规定，用人单位缴纳工伤保险费的费率由社会保险经办机构核定，用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。据此，用人单位是按照核定的标准缴纳工伤保险费的，如果用人单位因少报职工工资总额而少缴工伤保险费的，应由社会保险行政部门作出认定并依法给予行政处罚，不应由人民法院直接作出处理。第三，《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条规定，“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”因此，只有在用人单位未办理社会保险手续且不能补办导致劳动者无法享受社会保险待遇的，劳动者方可向人民法院起诉，要求用人单位承担赔偿责任。对于已由用人单位办理了社会保险手续，但因用人单位欠缴、拒缴社会保险费或者因缴费年限、缴费基数等发生的争议，应由社会保险行政部门处理，不属于人民法院受理民事案件范围。原审判决直接认定征顺公司未足额缴纳工伤保险费，并据此判决征顺公司补足陈树旺的一次性伤残补助金差额和伤残津贴差额，适用法律错误，本院予以纠正。

　　下面，请阅读再审判决书全文。

　　江苏省高级人民法院

　　民 事 判 决 书

　　（2018）苏民再43号

　　再审申请人（一审被告、二审上诉人）：盐城征顺机械制造有限公司。

　　被申请人（一审原告、二审被上诉人）：陈树旺，男。

　　再审申请人盐城征顺机械制造有限公司（以下简称征顺公司）因与被申请人陈树旺工伤保险待遇纠纷一案，不服江苏省盐城市中级人民法院（2015）盐民终字第01973号民事判决，向本院申请再审。本院作出（2016）苏民申96号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人征顺公司法定代表人宗晋及委托诉讼代理人仲小平、被申请人陈树旺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　征顺公司再审请求：撤销一、二审判决，裁定发回重审或依法改判。理由：（一）一、二审判决征顺公司补足陈树旺的工伤保险待遇差额，适用法律错误。1．《工伤保险条例》规定的“本人工资”是缴费工资，并非本人实得工资。一、二审判决用本人实得工资代替“本人工资”，法外加重了用人单位的责任。2．法律没有规定在“本人工资”之外，由用人单位补足差额。征顺公司已经依法参保，不存在补足的问题。如果用人单位因少报工资总额而少缴社会保险费的，应由行政机关作出认定并依法给予行政处罚。征顺公司已依法缴纳社会保险费，是否足额缴纳应由行政机关依法认定。（二）一、二审判决认定事实不清。1．陈树旺故意隐瞒患病史，骗取工伤补偿。从陈树旺的住院记录可以看出，陈树旺在2010年左右即出现矽肺病症状，且多次就医。其隐瞒患病史到征顺公司处从事原相同性质工作，是将职业病责任转嫁给征顺公司。2．征顺公司职业病控制措施严格。一方面，征顺公司每年都通过了安全环境部门的检测，而陈树旺职业接触的其他几家企业，这方面的记录有的没有，有的不完整；另一方面，征顺公司开业8年来，个人防护和空气环境治理措施到位，没有发生一起矽肺病的现象。在这样的环境和这样的防护下，发生二期矽肺病不可思议。3．陈树旺平均5585元／月的实得工资，系其夫妇二人劳动所得，征顺公司在一审中已提供证据证明。（三）一、二审程序错误。1．征顺公司在一审中对陈树旺的职业病形成原因申请司法鉴定，一审法院不同意鉴定，以未进行入职健康检查为由将责任全部推给征顺公司，明显不公。2．陈树旺主张23个月停工留薪期，既不同意鉴定，又未能提交医院的休息证明，应当认定证据不足。一、二审判决在无任何证据的情况下酌定为6个月，没有依据。3．陈树旺治疗费用中含有治疗II型糖尿病的费用，该费用应由陈树旺举证用于治疗工伤，一、二审判决要求征顺公司申请鉴定于法无据。

　　陈树旺再审辩称，一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回征顺公司的再审请求。1．2012年2月到9月，陈树旺的月平均工资是5585元，盐城市大丰区社会保险行政部门核定的缴费基数，远低于陈树旺的实际工资，违反法律规定。征顺公司未足额缴纳工伤保险费，导致陈树旺不能享受相应的工伤保险待遇，故征顺公司应对未足额缴纳工伤保险费导致待遇降低的部分予以补足。2．职业病的发生与工作时间长短没有决定性的联系，陈树旺在征顺公司工作前曾有职业病接触史，但没有职业病。按照法律规定，征顺公司在安排陈树旺上岗前，应对陈树旺进行职业健康检查，在没有进行健康检查的情况下，征顺公司认为陈树旺已患职业病，没有事实依据。3．征顺公司申请对陈树旺的职业病形成原因进行鉴定，超过一年期限。

　　陈树旺一审诉讼请求：判令征顺公司支付陈树旺停工留薪期内的工资待遇128455元（5585元/月×23个月），职业病诊断费250元；征顺公司协助申请领取由工伤保险基金支付给陈树旺的一次性伤残补助金117285元（5585元/月×21个月）、医疗费5646.82元、住院期间护理费2940元（60元/天×47天）、住院伙食补助费1316元（14元/天×47天×2人）、伤残鉴定费400元、伤残鉴定生效后每月支付伤残津贴4188.75元（5585元/月×75%），如征顺公司拒不申领，上述工伤保险待遇由征顺公司全额承担；提起诉讼期间发生的医疗费1381元、护理费420元（60元/天×7天）、住院伙食补助费196元（14元/天×7天×2人）；征顺公司先行支付陈树旺2万元，用于陈树旺的生活需要和职业病治疗；征顺公司承担补足工伤保险待遇差额部分的责任，一次性伤残补助80309元，伤残津贴2908.75元/月；征顺公司必须按陈树旺法定伤残津贴为基数缴纳基本医疗保险费。

　　一审法院认定事实：2012年2月，陈树旺到征顺公司工作，担任打磨工，征顺公司未对陈树旺进行上岗前职业健康检查。同年9月底，陈树旺感到胸闷、咳嗽、气短，于2012年10月7日停止工作，退出工作岗位，并保留与征顺公司之间的劳动关系。

　　2013年8月15日，盐城市疾病预防控制中心向陈树旺作出职业病诊断证明书（编号C-13294），诊断结论为陈树旺系铸工尘肺贰期，该诊断证明书载明陈树旺的职业病接触史为：2005年2月至2006年3月在“纽威精密铸造”任打磨工，2007年2月至2008年4月在“盐城固威铸造”任打磨工，2008年10月至2012年1月在“大丰民兴铸钢”任打磨工，2012年2月至2012年10月在征顺公司任打磨工。陈树旺支付职业病诊断费250元。

　　2013年11月20日，陈树旺向大丰市人力资源和社会保障局申请工伤认定。2014年1月23日，该局作出大人社工伤案字（2013）第735号认定工伤决定书，核实陈树旺系征顺公司打磨工，陈树旺经盐城市疾病预防控制中心诊断为铸工尘肺贰期，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。

　　2014年8月19日，盐城市劳动能力鉴定委员会作出劳动鉴定结论通知书（编号14209001），鉴定结论为陈树旺致残程度为四级。陈树旺支付劳动能力鉴定费400元。

　　2014年9月11日，陈树旺向大丰市劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请。2014年9月30日，该委员会出具征询书，书面征询陈树旺是否同意该委继续审理，陈树旺不同意该委继续审理。陈树旺遂于2014年10月15日向一审法院提起诉讼。

　　另查，自2012年10月11日起至2013年6月20日止，陈树旺住院治疗合计20天，期间发生医疗费合计5551.71元，此款征顺公司已支付。

　　陈树旺除患肺弥漫性间质病变（矽肺）外，还患有II型糖尿病。2013年8月26日至同年9月2日，陈树旺在大丰市人民医院住院治疗7天，实际支付1327.05元（已扣减报销部分，下同）。2013年12月31日至2014年1月4日，陈树旺在大丰市人民医院住院治疗4天，实际支付1064.08元。2014年4月9日至15日，陈树旺在大丰市人民医院住院治疗6天，实际支付1334.30元。2014年7月9日至15日，陈树旺在大丰市中医院住院治疗6天，实际支付救护车费及院前急救费183元、医疗费806.59元。2014年8月30日至同年9月4日，陈树旺在大丰市人民医院住院治疗5天，实际支付930.88元。2014年11月3日至10日，陈树旺在大丰市人民医院住院治疗7天，实际支付1380.76元。上述期间住院合计35天，发生医疗费合计7026.66元，其中，工伤认定前住院11天，发生医疗费2391.13元，征顺公司未支付。工伤认定后住院24天，发生医疗费4635.53元。征顺公司称陈树旺上述费用含治疗糖尿病的部分，经一审法院释明，征顺公司未提出司法鉴定申请。

　　陈树旺主张停工留薪期23个月，经一审法院释明后，陈树旺明确表示在本案中不申请鉴定。

　　2012年2月至9月，陈树旺每月工资分别为4728元、5212元、5683元、6474元、5130元、5143元、6161元、6154元，平均月工资约5585元。

　　2012年3月至10月，征顺公司为陈树旺缴纳的工伤保险的缴费基数分别为1583元、1583元、1583元、1583元、1583元、1583元、1800元、1800元，平均月缴费基数为1637.25元。

　　再查，2012年度大丰市在岗职工平均月工资为3337.90元。2013年7月1日至2014年10月31日，大丰市最低工资标准为1280元/月。

　　审理中，征顺公司提出书面鉴定申请，要求对陈树旺职业病形成因素进行鉴定，以确定陈树旺在征顺公司处工作期间（2012年2月-9月）对其职业病的形成所占比例及作用。陈树旺申请撤回要求征顺公司先行支付2万元用于生活需要及职业病治疗和征顺公司必须按陈树旺法定伤残津贴为基数缴纳基本医疗保险费的诉讼请求。

　　一审法院判决：一、征顺公司于判决生效之日起30日内协助陈树旺申请领取符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、伤残津贴、鉴定费等工伤保险待遇。二、征顺公司支付陈树旺工伤认定前的医疗费2391.13元和住院伙食补助费198元、停工留薪期工资33510元、护理费2000元、职业病诊断费250元、一次性伤残补助金差额75227.46元，合计113576.59元。于判决生效后10日内履行完毕。三、自2014年9月起，征顺公司每月支付陈树旺伤残津贴差额2908.75元。四、驳回陈树旺的其他诉讼请求。

　　【编者注：二审法院维持一审判决，最终再审法院撤销二审判决，维持上述一审判决的第一、第四项；撤销第三项，未支持伤残津贴差额2908.75元；变更第二项，未支持该项中的”一次性伤残补助金差额75227.46元“。】

　　征顺公司不服一审判决，提起上诉称，1．陈树旺故意隐瞒病史，骗取工伤补偿。从其住院记录看出，陈树旺在2010年左右即出现矽肺病症状并多次就医，其隐瞒病史到征顺公司工作存在骗取动机，将职业病责任转嫁给征顺公司。2．征顺公司职业病控制措施严格，每年都通过安全环境部门的检测，陈树旺之前职业接触的其他几家企业这方面的记录不全。另征顺公司开业八年，从没有发生一起矽肺病现象。3．从职业病接触史看，在八个月内且防护严格的情况下不可能发生二期矽肺病。4．陈树旺5585元/月的工资是其夫妇二人所得。5．征顺公司已经依法缴纳社会保险，不存在未足额缴纳的情形。6．法律规定的“本人工资”是指缴费工资，而非一审判决认定的本人实得工资，征顺公司已经依法参保，不存在补足的问题。另陈树旺工伤认定前的医疗费不应由征顺公司承担。7．征顺公司在一审中对陈树旺职业病形成原因申请司法鉴定，而一审判决以未进行入职健康检查为由将责任全部推给征顺公司明显不公，陈树旺职业病接触史长达八年，而在征顺公司处仅8个月，对职业病的形成作用应当是较低的。一审法院不同意鉴定程序违法。陈树旺治疗费用中含有治疗糖尿病的费用，该部分费用应由陈树旺举证全部用于治疗工伤，一审判决认定由征顺公司申请鉴定于法无据。一审法院在没有相关证明又不同意鉴定的情况下认定停工留薪期6个月不当。综上，请求二审法院依法将本案发回重审或依法改判。

　　二审法院对一审法院查明的事实予以确认。

　　二审法院认为，陈树旺于2012年2月到征顺公司处从事打磨工，后经盐城市疾病预防控制中心作出陈树旺系铸工尘肺贰期的诊断证明，并经工伤认定和劳动能力鉴定，陈树旺致残程度为四级。双方当事人对上述事实无异议，二审法院予以确认。现征顺公司认为，陈树旺隐瞒病情到征顺公司上班，在到征顺公司上班之前就已经出现矽肺病症状并多次就医，征顺公司防护措施得当，八个月的时间不可能引发二期矽肺，因此要求对陈树旺在征顺公司工作期间对其尘肺贰期形成的参与度进行鉴定。对此，根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条第二款之规定，用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业。陈树旺进入征顺公司从事接触职业病危害作业，征顺公司并未对其进行上岗前的职业健康检查，违反了法律的强制性规定，因此不能因陈树旺之前有所谓的矽肺症状而减轻征顺公司的赔偿责任。而且矽肺的形成受多种因素影响，不能仅从时间长短上考虑，故一审法院对征顺公司的上述鉴定申请不予采纳并无不当。

　　关于陈树旺在征顺公司工作期间的月平均工资是否为5585元。经查，陈树旺在一审审理中向法院提交了本人工资卡工资发放明细，一审法院据此认定其月平均工资为5585元。征顺公司认为陈树旺领取的工资包含其妻子的工资，陈树旺妻子的工资每月为1500元左右，但征顺公司未能提供有效证据证明，二审法院不予采信。

　　关于征顺公司是否应当补足工伤保险待遇差额的问题。首先，关于缴费工资的确定。根据《工伤保险条例》第十条第二款之规定，用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。即用人单位缴纳工伤保险应以本单位职工工资总额为缴费工资，而非由用人单位自主选择缴费工资。其次，人力资源社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见也明确指出，被认定为工伤的职业病人员，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中确定的用人单位，未依法为职工缴纳工伤保险费的，由用人单位按照《工伤保险条例》规定的相关项目和标准支付待遇。工伤保险制度的功能不仅仅是分散用人单位风险，更重要的在于使工伤职工能够获得及时救治和不因受伤而导致生活水平有所变化，结合《社会保险法》、《工伤保险条例》关于用人单位缴费的相关规定，上述“未依法为职工缴纳工伤保险费”应当包含未缴纳和未足额缴纳的情形。本案中，征顺公司虽然缴纳了工伤保险费，但缴费工资明显低于陈树旺的月平均工资，导致陈树旺不能享有相应的待遇，故征顺公司应当对未足额缴纳导致待遇降低的部分予以补足。

　　关于征顺公司是否应承担陈树旺工伤认定前的医疗费问题。根据《工伤保险条例》第十七条第一款及第四款之规定，用人单位未在职工被诊断为职业病之日起30日内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。经查，陈树旺被诊断为铸工尘肺贰期后，征顺公司未在一个月期限内履行申请工伤认定的法定义务，后由陈树旺本人提出工伤认定的申请，因此工伤认定前产生的医疗费用应由征顺公司承担。

　　关于征顺公司认为陈树旺主张的医疗费包含治疗皮肤病和糖尿病的药物，要求予以剔除的问题。陈树旺对此解释为该药物是治疗尘肺病过程中产生药物过敏及抑制血糖升高而用，以及因患尘肺导致并发症产生的用药，并非单独治疗皮肤病和糖尿病的药物。而且一审法院在审理过程中已经明确向征顺公司释明其可以对治疗及费用的合理性申请鉴定，但征顺公司未申请鉴定，视为其放弃举证，故对其要求扣除的上诉理由不予支持。

　　关于停工留薪期的问题。陈树旺因工伤致残程度为四级，伤残等级较高，一审法院根据上述事实在法定范围内酌情认定停工留薪期为6个月比较合理。

　　二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

　　经过再审审理，本院对原审查明的事实予以确认。

　　本院再审认为，

　　（一）关于陈树旺患职业病是否因其在征顺公司从事相关工作造成。陈树旺进入征顺公司工作前虽确有从事接触职业病危害作业的经历，但征顺公司并未提供充分证据证明陈树旺进入征顺公司工作前就患有职业病。《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条第二款规定，用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业。征顺公司未对陈树旺进行上岗前的职业健康检查，违反法律的强制性规定。据此，原审法院认为不能因陈树旺之前有所谓的矽肺症状而减轻征顺公司的赔偿责任，并无不当；对征顺公司要求对陈树旺职业病形成原因进行鉴定的申请不予采纳，亦无不当。

　　（二）关于征顺公司是否应当补足陈树旺的工伤保险待遇差额。首先，根据《工伤保险条例》第三十五条的规定，职工因工致残享受一次性伤残补助金和伤残津贴的，其计算标准是“本人工资”的一定比例。而根据《工伤保险条例》第六十四条第二款的规定，“本人工资”，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资，并非职工实得工资。其次，根据《工伤保险条例》第八条第三款、第十条第二款规定，用人单位缴纳工伤保险费的费率由社会保险经办机构核定，用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。据此，用人单位是按照核定的标准缴纳工伤保险费的，如果用人单位因少报职工工资总额而少缴工伤保险费的，应由社会保险行政部门作出认定并依法给予行政处罚，不应由人民法院直接作出处理。第三，《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条规定，“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”因此，只有在用人单位未办理社会保险手续且不能补办导致劳动者无法享受社会保险待遇的，劳动者方可向人民法院起诉，要求用人单位承担赔偿责任。对于已由用人单位办理了社会保险手续，但因用人单位欠缴、拒缴社会保险费或者因缴费年限、缴费基数等发生的争议，应由社会保险行政部门处理，不属于人民法院受理民事案件范围。原审判决直接认定征顺公司未足额缴纳工伤保险费，并据此判决征顺公司补足陈树旺的一次性伤残补助金差额和伤残津贴差额，适用法律错误，本院予以纠正。

　　（三）关于原审判决确定征顺公司支付陈树旺其他有关费用是否合理。征顺公司认为陈树旺主张的医疗费包含治疗II型糖尿病的费用，应当予以扣除。本院认为，该费用与治疗陈树旺的职业病是否关联，应由专业部门鉴定确认。一审法院在审理过程中已明确向征顺公司释明其可以对治疗及费用的合理性申请鉴定，但征顺公司未申请鉴定，视为其放弃举证，故对其要求扣除的再审请求不予支持。征顺公司认为原审判决认定陈树旺的停工留薪期为6个月不当。本院认为，陈树旺主张停工留薪期23个月，但未提交医疗机构出具的休假证明，经一审法院释明，陈树旺明确表示不申请劳动能力鉴定委员会鉴定确认。原审判决根据陈树旺的伤情，在法定范围内酌情认定停工留薪期为6个月并无不当。

　　综上，征顺公司的再审请求，部分成立，本院予以支持。依照《工伤保险条例》第八条第三款、第十条第二款、第三十五条、第六十四条第二款，《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：

　　一、撤销江苏省盐城市中级人民法院（2015）盐民终字第01973号民事判决；

　　二、维持江苏省大丰市人民法院（2014）大民初字第1995号民事判决第一项、第四项；

　　三、撤销江苏省大丰市人民法院（2014）大民初字第1995号民事判决第三项；

　　四、变更江苏省大丰市人民法院（2014）大民初字第1995号民事判决第二项为：盐城征顺机械制造有限公司支付陈树旺工伤认定前的医疗费2391.13元和住院伙食补助费198元、停工留薪期工资33510元、护理费2000元、职业病诊断费250元，合计38349.13元。于本判决生效后十日内履行完毕。

　　如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　一审案件受理费10元、二审案件受理费10元，由盐城征顺机械制造有限公司负担。

　　本判决为终审判决。

　　审 判 长 章 润

　　审 判 员 成 荣 海

　　审 判 员 徐 智

　　二〇一八年六月十四日

　　书 记 员 张 璐 璐