动静脉内瘘护理：扣眼穿刺并发症及护理

动静脉内瘘，建立只是开始，保养和维护才是难点所在。合理地使用，能显著减少内瘘并发症，延长内瘘的使用寿命。内瘘穿刺，那是个技术活儿。

内瘘穿刺方法有绳梯法、扣眼法和区域法三种。

临床实践证明：正确的应用扣眼法或绳梯法穿刺，都能有效地防止内瘘血管瘤形成，而采用区域法穿刺，内瘘血管瘤的发生率几乎达100％。

动静脉内瘘的扣眼法穿刺并发症发生率低，与绳梯法相比，对内瘘血管的长度要求相对较低，适用于有效穿刺距离相对有限且难以开展绳梯计划穿刺的。

动静脉内瘘三种穿刺技术介绍（附：钝针穿刺技术培训视频）

动静脉内瘘穿刺护理中并发症也是比较多的，如何保证建立好的血管通路得以长久的运用？是每个血液净化中心都需要关注的内容。扣眼穿刺有哪些并发症？又如何护理呢？

• 穿刺点渗血
• 穿刺针引起穿刺点渗血

原因分析如下：传统锐针在三同穿刺6～8次后，会形成皮下固定隧道即“扣眼”，如果此时仍采用普通内瘘穿刺针，锋利的针头就会割伤隧道或使隧道变大，临床上会出现穿刺点针头周围出血，透析结束拔针后按压止血时间延长。

因此，皮下隧道形成后，应由传统锐针更换成钝针穿刺，钝针的结构特点是椭圆形的针尖，针的边缘不具有切割锋面，因而在进针过程中不会割伤隧道。

• 祛痂引起穿刺点渗血

原因分析如下：由于没有合适的祛痂器械，目前临床使用7号针头祛痂，会导致皮肤的损伤并将痂切成多个碎片；有时血痂很难祛除时，就会在血痂旁进针，使得隧道变大，在透析开始全身肝素化后，血液就会顺着隧道渗血。

护理措施：穿刺前15min使用消毒棉球盖在痂上以软化痂；使用无菌眼科无齿镊，祛痂不会损伤周围皮肤。

• 隧道感染

临床上可表现为穿刺点周围皮肤红、肿、渗液等。

分析原因：患者个人卫生习惯较差；护士在皮肤消毒后马上进行穿刺，消毒持续时间不长，造成皮肤消毒不够彻底；祛痂时损伤到周围的皮肤，破损的组织成为了细菌的培养基；反复钝针试穿，也会增加感染的机会。

护理措施：加强健康教育，透析当天要求用肥皂清洗内瘘侧手臂，特别是要洗净涂搽的药膏；严格无菌操作，消毒直径＞5 cm，消毒液待干后穿刺；使用无菌眼科无齿镊祛痂，不要损伤周围皮肤；提高穿刺成功率。

• 隧道闭合

隧道闭合导致穿刺失败是扣眼穿刺最常见的问题之一。

钝针穿刺要点：从穿刺点往里轻轻推送，速度要慢，如有阻力，可同时慢慢捻转针头，即可顺着皮下固定隧道滑入血管。

分析原因：快速进针，导致皮下隧道被破坏；进针角度不正确，就不能顺利滑入隧道进入血管；手臂摆放位置的不同，改变皮下隧道的路线，钝针就不能滑入血管；血管不充盈，血管壁上的入口点不能很好的暴露；透析间期体重增加较多，导致血管壁上的入口点移位。

护理措施：慢慢进针，感觉有阻力时捻转针头，顺势进针；传统锐针在穿刺自体内瘘的进针角度为25°,钝针的进针角度要略微抬高；在锐针穿刺期间，患者平卧位，内瘘手臂放置舒适位，并嘱咐患者每次穿刺时要保持相同体位，若钝针穿刺失败，可将钝针完全退出皮肤，调整手臂位置，消毒皮肤后再试穿；使用三点固定进针法，左手的拇指和食指捏在穿刺点近端血管，有固定和充盈血管的作用，右手的中指绷紧穿刺点远端的皮肤，有固定作用；控制透析间期的体重，不超过干体重5%。

• 血管瘤形成

扣眼穿刺的要点是同点、同角度、同深度穿刺。如果正确遵循三同穿刺，是不会形成血管瘤的。但由于护士的穿刺手法可能会有所不同，可能达不到上述的三同穿刺要求，从而有可能使扣眼穿刺蜕变为区域穿刺，区域法血管瘤形成发生率高。

分析原因：不同护士穿刺手法不同，虽然皮肤进针点相同，但是做不到同角度、同深度；祛痂不完全，没做到同一穿刺点；遇到钝针穿刺失败，使用锐针不当也会导致不同的血管进针点。

护理措施：在扣眼形成前，穿刺尽量安排同一位有经验的护士进行，直至扣眼形成；使用无菌眼科镊祛痂，如血痂很难祛除，在穿刺前15 min使用消毒棉球盖在痂上以软化痂；对于钝针穿刺失败者，谨慎使用锐针。

正确的穿刺方法直接关系到内瘘并发症发生率和使用寿命。

正确运用扣眼法穿刺，可防止内瘘血管瘤形成，同时对内瘘血管长度要求相对较低，且穿刺成功率高，同时能明显降低穿刺疼痛程度。

扣眼穿刺最大的缺点是易于并发穿刺点渗血、皮下隧道感染、隧道闭合、血管瘤形成等。分析发生并发症的原因，针对原因提出护理对策；一旦发生并发症，及时给予对症处理，以保证血液透析顺利进行。

本文来源： 邵逸夫医院肾内科血管通路中心，转载非商业用途仅供交流学习

参考资料：自体动静脉内瘘扣眼穿刺法并发症的原因分析及护理对策

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