最近一条消息可能刷爆了抑郁症患者的朋友圈，8月3日美国FDA（食品药品监督管理局）批准了艾司氯胺酮鼻喷剂SPRAVATO的补充新药申请（sNDA），用于治疗具有严重自杀意念或行为的重度成年抑郁症患者。这也是目前唯一一款可以在24小时之内显著减轻抑郁症状的药物。那么大家会有疑问，一般抗抑郁药都要两周甚至更长的时间才能起效，为什么这款药物这么神奇，这么快就可以缓解抑郁症状？也有人说这款药被应用于抑郁症治疗后很可能是打开潘多拉魔盒的钥匙，未来可能会造成严重的公共卫生事件……那么这款药物为什么会有这么大的争议？艾司氯胺酮鼻喷剂究竟是天使还是魔鬼？今天我们就给大家好好解析一番。
说到艾司氯胺酮，我们就要先谈到他的哥哥，氯胺酮。
氯胺酮于1962年由美国药理学家Calvin Stevens首次成功人工合成，首先在临床上用于麻醉。氯胺酮作为医用麻醉药品具有安眠、镇痛作用，起效快且短暂。因此在上世纪七八十年代常用于小孩，动物和战场环境当中的麻醉。但是很快人们发现，过量使用氯胺酮会产生欣快感，并且因为起效迅速，在欧美国家很多娱乐场所便开始流行起来（至今依然如此）。因此也造成了严重的氯胺酮滥用事件，它也有了大名鼎鼎的另外一个名字“K粉”。
长期使用氯胺酮会造成身体多系统的损伤，比如神经系统，心血管系统，消化系统等等。另外长期使用氯胺酮也会产生和其他毒品一样的性格改变，如易怒、暴躁、攻击性强、冷漠等等。
氯胺酮进入我国后，也有很多人禁不住诱惑被氯胺酮摧毁了人生和家庭，因此，我国对于氯胺酮的管制异常严格。2003年，中国公安部将氯胺酮列为毒品管理，并且规定任何人走私、贩卖、运输、制造、非法持有氯胺酮，均构成犯罪，将依法追究刑事责任；引诱、教唆、欺骗、强迫、容留他人吸食氯胺酮的，将追究刑事责任。在医用途径上，氯胺酮在我国也被列为第一类精神药品，处方管理有严格的规定。
K粉和抑郁症的那些事儿
但是，氯胺酮却因为其独特的机制，可以迅速患者抑郁症的相关症状。原因就是在于抑郁症患者大脑中外侧缰核中的神经元异常活动抑制了大脑产生愉悦感的“奖惩中心”，导致抑郁症患者产生抑郁情绪。而氯胺酮的代谢产物可以将侧缰核中的神经元异常活动恢复正常，致使大脑“奖惩中心”工作恢复正常，从而快速缓解抑郁情绪。这项抑郁症发病机制的研究，还获得了科技部2018年中国科学十大进展。这一机制的发现可以说给氯胺酮在治疗抑郁症的路上打下了坚实的基础。
但是上面说过了，氯胺酮成瘾性很强，虽然对于抑郁症患者可以产生很好的效果，但是应用于治疗抑郁是否会造成患者的滥用便成为了医生和药理学家需要思考的问题。
氯胺酮的老弟，艾司氯胺酮它来了
艾司氯胺酮是氯胺酮的衍生物，相比氯胺酮而言，有更强的镇痛效果，因此我们可以说是氯胺酮的一种“升级产品”。在麻醉领域，因为其独特的药物特性，深受广大麻醉医生的喜爱，对于在小儿麻醉、短小检查或手术麻醉、剖宫产等麻醉场景中都可以有更广泛的应用。
但是，艾司氯胺酮和他的哥哥氯胺酮一样，也会造成患者的成瘾性，特别是静脉的给药方式，控制不好剂量极易容易造成患者的成瘾。因此，如果要用艾司氯胺酮治疗抑郁症，选用何种给药方式便成了药理学专家的难题。
因此，我们今天的主角，艾斯氯胺酮鼻喷剂SPRAVATO便应运而生。鼻喷给药的艾司氯胺酮会通过鼻腔粘膜上丰富的血管吸收到体内，并且可以有效减少对身体肝肾功能的损伤，并且因为相比注射，鼻喷给药的方式可以更容易的控制剂量，因此滥用的风险可以得到一定程度的控制。因此，在2019年3月4日，美国FDA批准了艾斯氯胺酮鼻喷剂用于治疗难治性抑郁症（TRD）。并且将此疗法被认定为“突破性疗法”。
艾司氯胺酮，天使还是魔鬼？
其实在艾司氯胺酮获批的时候，就有很多精神病学专家提出了很多的反对意见。爱荷华州爱荷华大学情绪障碍中心主任Jess Fiedorowicz博士就提出，虽然艾司氯胺酮可以迅速缓解抑郁症相关的症状，不过这种这也只能证明它可以缓解相关的症状而非治疗抑郁症，更何况，在该药物上市的研究当中并没有做长程的安全性研究证明它的成瘾性和安全性是可控的。而且，“难治性抑郁（TRD）”这个定义本来在精神医学界就存在一定争议，因此Jess Fiedorowicz博士认为这个适应症的应用很可能造成该药物的滥用。
难治性抑郁症（TRD）一般指的是抑郁症患者经历两种或者两种以上不同机制的抗抑郁药足量足疗程治疗后仍然效果不佳的抑郁症患者。这类患者人群其实非常庞大，占到抑郁症患者的15%~30%。但是，难治性抑郁症并不是一个普遍被医学界接受的名词，有很多学者认为即使两种抗抑郁药治疗无效，也可能通过其他的治疗方式获得好转，但是一旦给患者贴上难治抑郁的标签，可能会给患者造成很多不良影响。
但是，目前艾司氯胺酮是唯一一个可以迅速缓解抑郁症状的产品。根据其临床试验，艾司氯胺酮鼻喷剂可以在使用后4小时内可以迅速消除患者的自杀念头，并且没有严重的不良反应。
当然，艾司氯胺酮在临床使用上需要严格按照适应症来管控的，目前这个药物在美国也并不能让患者带回家来进行使用，只能在医生或者护理人员在场的情况下使用，并且使用后的一段时间也要在医院进行2个小时的观察（在美国被称为REMS用药管理模式）。
不过这一次艾司氯胺酮鼻喷剂新获批的适应症为“具有严重自杀意愿的重度抑郁症患者”显然，这些患者人群比“难治性抑郁（TRD）”要宽泛的多，这也意味着大部分严重抑郁的患者都可能获得艾司氯胺酮的治疗。
不过，这款药物距离中国上市肯定还有很长的路要走，因为美国安眠药物滥用及镇痛药物的滥用是世界排名靠前的，而中国对于这些药品的管理是异常严格，相信中国的食药监局一定会严格评估该药的安全性后才能在国内上市。
一百年前，拜耳公司的药剂师发明了海洛因用于治疗当年的肺结核患者，并且以“英雄”药物的概念推广了数年（甚至连海洛因德文名Heroin在德语里就是英雄的意思），并且拜耳公司因海洛因的成功获得了巨额的经济利益。然而今天，我们都知道海洛因的危害远远大于它的收益，如今，艾司氯胺酮鼻喷剂上市也有人认为这是杨森制药造的“新海洛因”上市了。但是目前，我们检测和管理手段是非常多的，因此这款药物即使在国内上市，我们相信也是严格管理和使用的，当年海洛因的事件也不会发生。我们也相信艾司氯胺酮鼻喷剂是可以让更多抑郁症患者获益，享受更健康的人生。
参考文献：
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