本文为海外物理治疗师John的临床治疗案例，从案例的简单叙述中，我们不是看案例有多复杂，而是了解作者的治疗思路以及常用的一些主被动治疗方法。
*文中的中文术语仅供参考，具体请详见各类教科书。
正文
Nick是一名助理教练也是一位跑步爱好者，他所在的跑步团队位于纽约中部，由Nike公司赞助，经常参加Stotan跑步比赛。在过去的一年中，经常有参加Stotan的跑步爱好者因损伤前来就诊。在本案中，Nick主诉左侧跟腱韧带疼痛以致于不能参加日常训练。
我通常都会和患者讨论一些既往病史。在本案中，我想获得一些Nick步态方面的信息，特别是后跟(heel)/足中部（mid-feet）/前足（forefoot）的着地情况。讨论中，我得知Nick曾是很典型的前足落地者。我还问了Nick之前治疗胫骨内侧（shin splint）疼痛综合征的治疗情况。Nicks说因跟腱疼痛已经引起过数次的胫骨疼痛。
经站立位姿势评估后，我发现Nick的双踝有一点前旋（Pronator）,左足更严重些。我让他俯卧位，触诊左小腿肌群。检查未见跟腱处红肿，因此我考虑不应该是炎症类（-itis）疾病，而是退变类疾病（-osis）。
跟腱疼痛通常都是小腿后侧腔室的问题。后侧腔室中的结构包括腓肠肌，比目鱼肌，胫骨后肌，姆长屈肌，趾长屈肌。所以，我首先进行踝关节的4个主要动作的检查。结果如下:
ROM检查
AROM
PROM
RROM
跖屈
40WNL
soft
pain
背屈
20WNL
soft
no pain
内翻(inversion)
40WNL
soft
no pain
外翻(eversion)
20WNL
B.O.B.
no pain
*WNL: within normal limits
*B.O.B: Bone on Bone
小腿各腔室结构图
前部腔室包括:
1) 胫前肌(tibialis anterior)
2）姆长伸肌(extensor hollicis longus)
3）趾长伸肌(extensor digitorum longus)
4）胫前动/静脉(anterior tibial artery and vein)
5）腓深神经(deep peroneal N)
6）第三腓骨肌（peroneus tertius）
后部浅腔室包括：
1）腓肠肌（gastrocnemius）
2）比目鱼肌（soleus）
后部深腔室包括：
1）胫后肌（tibialis posterior）
2）拇长屈肌（flexor hollicis longus）
3）指长屈肌（flexor digitorum longus）
4）胫后动脉和静脉（posterior tibial artery and vein）
5）腓动脉和静脉（peroneal artery and vein）
6）胫神经（tibial N）
外侧腔室包括：
1）腓骨长肌(peroneus longus)
2）腓骨短肌(peroneus bevis)
3）腓浅神经（superficial peroneal nerve）
虽然各个腔室的结构都可能受到影响，但最常见的还是前部腔室（占45%）和后部深腔室（占40%）(Hertling; Kessler; 1996)。
因为我是筋膜理论的践行者，所以牢记后背浅表线（superficial back line）结构，特别是腰以下，因此，我首先做得是拉伸Nick的腘绳肌，目的是释放任何过分紧张的筋膜张力，从而减少其对下肢后腔室的影响。然后，我继续进行针对腓肠肌的检查。Nick的腓肠肌反应很好，但当我的压力指向比目鱼肌时，他就感觉不舒服。因此，我用肌肉阻抗测试对比目鱼肌进行再评估。Nick清楚地指出了疼痛位点，正好位于该肌肉附着处下方小腿后肌群的中线处。很明显，这是比目鱼肌拉伤。我决定对这一肌肉进行治疗。
比目鱼肌缩短或收缩是跟腱病（Achilles tendinosis）发生的首要原因，自然我就将关注度放在比目鱼肌上。这次我重点使用了筋膜释放技术以及纤维横向弹拨术（cross-fiber gliding）,由浅入深，由近及远慢慢地做了一遍。
鉴于已经找到肌肉损伤的位置，我开始对Nick的比目鱼肌纤维进行多个方向的弹拨治疗（cross-fiber gliding）。在连续几个30秒的治疗后，Nick能够进行一些无痛的跖屈动作。所以，我们开始做离心性瘢痕组织再对位技术（eccentric scar tissue alignment），在不同方向的多次弹拨治疗后，Nick可以进行一些无痛的肌肉离心性收缩。
横向弹拨按摩术
横向弹拨按摩术（Cross fiber friction）是一个常被物理治疗师运用的按摩技术。该治疗的目的是提供肌肉，肌腱或者韧带运动的同时诱导创伤性充血从而加快愈合。此外，横向弹拨术也可用于增加肌肉，肌腱和韧带的活动度和延展性并且治疗疤痕组织。然而，目前仍缺乏高质量的组织学证据予以支持。Walker对兔子内侧副韧带（medial collateral ligaments）的横向弹拨术治疗进行过研究，其结论表明，和对照组相比，横向弹拨术兔子组的改善并不明显。然而，试验诱发的损伤后愈合可能与真正的愈合反应是不同的，其结论不足以说明横向弹拨术的真正作用。横向弹拨术的禁忌症包括急性炎症期，血肿，开放性伤口，外周神经病变，以及治疗区域感觉丧失的患者。
治疗的最后一部分，我想松开那些绕在比目鱼肌表面并已限制肌肉活动的筋膜。因此，我决定直接释放周边筋膜。首先，我让Nick俯卧位，双膝伸直。该体位下，他的踝部呈中立位，我利用双指滑动术（gliding stroke）从近端开始往远端治疗。刚开始进行双指滑动术时，先用自己的膝部来保持Nick的踝部背屈（患者被动），然后在跟腱处行滑动术。然后，我又在Nick主动踝部背屈的同时，对跟腱进行滑动术治疗。
完成这项治疗后，接下来的治疗就是Nick很熟悉的部分，也就是比目鱼肌和腓肠肌的拉伸。特别需要指出的是，该治疗由Nick自己完成，当然我会在边上指导。我让他做得是PNF治疗，而不是利用外力做简单的静态拉伸，因为我觉得PNF治疗的获益更大。待Nick掌握PNF后，让其回家自行拉伸21天。同时，我给了他一些背屈力量练习和内翻练习，特别是胫骨后肌力量的练习。
经过几个疗程的治疗，Nick目前已经恢复训练和比赛，未再出现跟腱处疼痛。
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