胫骨干骨折：钢板螺钉内固定术

体位及术前准备

• 全麻、硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉；

• 仰卧位，大腿中上部应用止血带。

▲ 患者取平卧位，患肢稍垫高

切口体表投影

• 无论将钢板放置在胫骨内侧面还是外侧面，均可采取前入路：

• 在胫骨前缘外侧1cm取纵行切口，切口中心、长度根据需要显露胫骨的位置和范围决定。

• 近端可以向外侧延伸显露胫骨平台，远端向内侧延伸显露踝关节关节面。

▲ 胫骨前方入路体表投影：位于胫骨嵴外侧1cm处，做纵行切口；

• 对胫骨远端的骨折，可以采取经皮微创入路：

• 远端的切口位于内踝，前后缘正中做大约3~4cm 的纵行切口；

• 近端的切口位置根据钢板的长度决定，一般在距离钢板尾1孔距离向远侧切开3~4cm纵行切口，切口位于胫骨前、后缘正中。

▲ 胫骨干远端骨折经皮微创入路体表投影：远端的切口位于内踝，前后缘正中，长约3~4cm；近端的切口位于胫骨前缘和后缘正中，长约3-4cm

手术入路

• 沿体表投影切开皮肤、皮下组织，注意直接切开至深筋膜，不要做皮下游离。

▲ 前侧入路，将钢板安放于胫骨外侧：切开皮肤皮下直至深筋膜，不要进行皮下游离操作；

• 按术前设计放置钢板。如果将钢板安放在胫骨内侧，则不需要切开外侧间室的筋膜。

• 如果将钢板安放在胫骨外侧，则沿胫骨嵴外5mm切开筋膜层，便于关闭切口时缝合，注意尽量少剥离断端覆盖的骨膜。

▲ 沿胫骨嵴外5mm切开深筋膜，显露骨折断端

• 在使用经皮微创手术入路时，可以在骨膜外应用骨膜剥离子做一隧道，联通近端、远端切口( MIPPO技术)。

▲ 经皮微创入路：可以在骨膜外应用骨膜剥离子做一隧道，联通近端、远端切口(MIPPO技术)

骨折的复位和内固定

• 可以用直接或间接的方式进行骨折复位。首先牵引恢复肢体长度，然后保持患肢长度，矫正旋转畸形。

• 对于向后成角畸形，可以在小腿下方骨折区域垫一布巾卷协助复位；

• 对于简单的斜行和螺旋形骨折，可以使用点式复位钳钳夹复位。对于简单骨折，可以采取加压固定，应用4.5mm加压钢板；

• 对于邻近干骺端的骨折、C型骨折可以选择4.5mm的LCP钢板固定。锁定钢板可以更好地获得成角稳定性，同时在应用经皮微创技术时，不必对钢板进行精确的塑形，也不需要与骨表面完全贴附，起内固定支架作用。

• 对于A1、A2、B1、B2型骨折，可以采取拉力螺钉和保护钢板技术固定；

▲ 胫骨干下段螺旋形骨折

A：术前正侧位X线片示胫骨下端A1型骨折。

B：MIPPO技术经皮置入钢板。于骨折两端取小切口，做皮下隧道，插入钢板。骨折端采用经皮拉力螺钉固定。

C：术后X线片示骨折复位良好，钢板固定稳固。不足之处是骨折近端没必要采用5枚锁定螺钉固定,3枚螺钉固定即可。

D：拆除内固定后的X线片。

E-F：踝关节背伸、跖屈功能良好

• A3型骨折可以采取加压钢板固定；

▲ 胫骨干中段A3型骨折

A：术前X线片；

B：采取动力加压固定钢板螺钉内固定，钢板置于胫骨外侧面；C：骨折愈合拆除钢板螺钉内固定后X线片。

• C型骨折可以采取桥接钢板固定技术。

• 如果应用桥接钢板，钢板长度应是骨折范围的3倍。

• 钢板的塑形

• 对于胫骨干远端的骨折，可按照Mast报道的方法进行预塑形：胫骨内侧面从中段到远端存在着大约20°的扭转，同时在内踝部分应按照大约半径为20cm的弧形进行预塑形。

A：手法牵引恢复患肢长度，然后注意纠正旋转畸形；

B：预塑形钢板时注意：胫骨内侧面从中段到远端存在着大约20°的扭转，同时在内踝部分应按照大约半径为20cm的弧形进行预弯。

术后处理

• 术后48-72h，密切监测下肢运动、感觉、血供情况；

• 如果骨折累及胫骨远端可以应用石膏托将踝关节固定于中立位1~2周；

• 术后早期开始膝关节和踝关节的功能锻炼；

• 复查小腿全长Ⅹ线片；

• 根据复查情况决定何时负重行走；

• 胫骨骨折平均愈合时间为(16±4)周，根据骨折类型和软组织损伤情况，所需时间变化范围较大。

经验与教训

• 钢板位置的选择：胫骨干骨折，可以将钢板置于内侧、外侧，甚至后方。对于钢板位置的选择，有以下经验供参考：

• 骨折位置的因素。胫骨干中段骨折，可以将钢板置于胫骨外侧面；胫骨干近段、远段的骨折，可以将钢板置于胫骨内侧面。

• 软组织的因素。对于胫骨内侧有开放伤口的患者，将钢板置于胫骨外侧，胫前肌肉覆盖内固定物，避免伤口感染，皮肤坏死等造成内固定物外露：对于胫骨前方软组织广泛损伤的患者，也可以转移肌皮瓣覆盖内固定物。

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