文 | 健识局 王小楠
编 | 健识局 严冬雪
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今后，医务人员再有骗保行为，将有法可依。
5月29日，福建省医保局印发《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》的通知称，对省内定点医疗机构、药店以及药品、器械的生产企业等在内的机构类信用主体进行动态评价、扣分管理，不同信用等级的机构将被实行不同的激励和惩戒措施。
其中，零售药店以及药品、耗材生产配送企业周期扣分以每个月供应履约管理扣分除以12累加计算。信用E级的药品企业所有的品种取消挂网，2年内不接受挂网申请，而信用E级的定点零售药店，终止医保服务协议，3年内不再签署协议。
与此同时，此次《办法》对于定点医疗机构的处罚则更加严厉。
《办法》明确，不应由医保基金支付的医疗费用，造成医保基金损失超过3000元（含），以及住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录不一致造成医保基金损失超过6000元（含）的，以上行为暂停医保服务人员医保服务6个月，媒体公开通报，移送卫健部门处理。
这一项将在6月1日实施的反腐新规，出台即被业界管以“最严、最狠”之称。这是源于卫健委此前曾明确，违纪所得金额(价值)3000元及以上的，视情节给予相应处分直至开除、解聘并吊销执业证书的处罚。
作为全国医改的试点省份，福建出台处罚规定极有可能全国复制。随着医疗体制改革的不断深入，各地反腐将不断加强，今后医保局将会与卫健委的处罚实时联动，反腐的监管风暴让医务人员不敢再有任何非分之想。
官方首次定义
3000元违规操作暂停医保服务
此次福建省医保局所出台的《暂行办法》，所考核的信用主体是以一个自然年度为一个信用周期，基准分统一为100分，根据扣分情况确定信用等级，扣分越多信用越低，依次为A、B、C、D、E级。
具体来看，分值与等级对应的关系为：
值得注意的是，《办法》明确规定，定点医疗机构虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，为非定点医药机构提供刷卡结算服务，造成医保基金损失1000元（含）以上。
定点零售药店盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金超100元（含）的，为非定点医药机构提供刷卡记账服务超1000元（含）的，为参保人员虚开发票、提供虚假发票超过1000元（含）的上述两种行为，可直接遭受处罚。
这也就意味着，无论是定点医疗机构或者定点零售药店，只要涉及欺骗医保基金，且金额超过1000元就将面临终止医保服务协议，3年内不再签署协议。
更为关键的是，《办法》针对医疗机构中的医疗人员的骗保行为，也做出了明确的规定。
其中，医务人员伪造、变造医疗文书、医疗费票据等资料骗取医保基金，采取虚开、虚记药品、检查、治疗等项目非法牟利等行为，将取消医保服务人员医保服务资格，5年内不得从事医保服务行为，媒体公开通报，同时移送卫健部门，建议按照相关规定处理。
医务人员将不应由医保基金支付的医疗费用纳入医保基金支付造成医保基金损失超过3000元（含）的，住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录不一致造成医保基金损失超过6000元（含）的，以上行为暂停医保服务人员医保服务6个月。
而医务人员无正当理由推诿、拒收参保人员就医的，住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录不一致造成医保基金损失3000元（含）至6000元的行为暂停医保服务人员医保服务3个月。
严打骗保行为
明年建成全国基金监管信用体系
打击骗保是解决“看病难、看病贵”问题的核心。
自国家医保局成立以来，打击欺诈骗保是其常抓不懈地重点工作。2018年开展的打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作打响了医保基金保卫战的第一枪，公布举报奖励暂行办法，在短短2个月内就接到了5000条信息，将部分医疗机构或零售药店的不法行为形成震慑。
图/ 视觉中国
2019年打击力度再升级——国家医保局胡静林局长在两会的“部长通道”上表示，把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事来抓。全年查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家，全年共追回资金115.56亿元。
健识局获悉，国家医保局已于2019年在北京、温州等17个城市启动开展医保基金监管信用体系建设试点，探索基金监管信用评价相关标准、规范和指标体系建设，设立医保‘黑名单’制度，推进行业自律和联合惩戒。
按照国家医保局的计划，到2021年，在全国开展医保基金监管方式创新试点、医保基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点建设工作。通过多措并举，进一步健全完善监管体系建设，提高监管能力和水平。
而此次从福建省所印发的《办法》来看，不但涉及了医疗机构、药品生产企业以及零售企业设定了考核标准，医务人员以及执业药师也都将会被追责。
此番福建省医保局针对医疗机构以及零售药店骗保等行为拿出了具体而明确的惩处新政，这显示，医疗反腐越来越被重视，加速蔓延，制度反腐也将成为趋势。
事实上，作为医改的重点示范省份，福建此举无疑将会被今后多个省份进行效仿。尽管业界对于3000元—6000元的处罚范围上线略显偏低，这也可证明福建医保局的改革决心。
业内普遍认为，随着地方主管部门在面临控费压力不断加大，今后打击欺诈骗保“高压”态势基本形成，所有药企也应该意识到，需要更加严格审视及规范自身行为，失信的代价将有可能是整个市场。
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