这种细菌性感染，抗生素必须用满10天，一定要记住！

警惕链球菌扁桃体炎！

编者按

每个孩子都会有扁桃体炎，患病后，孩子发热、难受，家长看着心急。

• 这到底是细菌还是病毒引起的？

• 医生开的药吃不吃呢？

• 医生说抗生素必须吃满10天，必须这样吗？

• 孩子总是扁桃体炎，需要切除吗？

• 切了会导致免疫力弱吗？

哈哈，今天咱们就解决这些问题。

P.S.科普文章不能代替医生诊断，家长们看完，要和医生更好地沟通，而不是自己诊治哦。

一

扁桃体在哪？

扁桃体是一种淋巴器官，包括腭扁桃体和咽扁桃体。我们经常说的扁桃体，指的是腭扁桃体。而我们还经常提到的腺样体，其实指的是咽扁桃体。

腭扁桃体是一堆扁卵圆形的淋巴器官，位于扁桃体窝内。

上图中，绿色的就是扁桃体

二

扁桃体炎是什么呢？

如果扁桃体肿大、发红、有白点、有脓液渗出，那就是扁桃体炎了。

哈，你问啥是肿大？看下面的图：

正常情况下，扁桃体是看不到的。

• 如果你能看到扁桃体，但是没有超过腭咽弓，那么属于一度肿大，就是上图中最左侧的表现；

• 如果超过腭咽弓，那是二度肿大，上图中间的表现；

• 如果超过中线或者两个扁桃体连接在一起，那就是三度肿大了。

哈哈，果真这么简单吗？当然不是的，以上标准是成人和大孩子的，让你掌握下基础知识。

对于儿童，咱们不能这么分，因为3岁以内的孩子，扁桃体通常是生理性肥大的，轻轻松松地就达到二度肥大的水平，目的是增强一下免疫力。因为扁桃体是免疫器官，越大产生的淋巴细胞越多啊，那抵抗能力就会变大些。

所以，对于儿童，咱们肥大的定义是比正常时候大——这是废话吧？那当然不是，如果你平时知道孩子扁桃体的大小，那就能明确现在孩子是否发炎了。

如果你不知道怎么办？

也好办，大于三度或者有临床表现才认为有意义，如果孩子看着扁桃体是二度肿大，但是孩子什么别的症状都没有，呼吸顺畅、不打鼾，平时不张嘴呼吸，那就不用管。

上图中，扁桃体已经超越中线了，两个扁桃体都连在一起了，属于三度肿大了。

肿大说完了，那什么是白点、充血、脓液渗出呢？看下图吧。

• 最左边的能看到扁桃体红了对吧？

• 中间的图片上面看到白点了吧？

• 最右边的扁桃体上看到了白色的渗出了（也叫脓液，也叫白膜）吧？

如果你的宝宝出现了这样的问题，那肯定是扁桃体炎了。

三

如何判断是病毒性感染还是细菌性感染呢？

病毒导致的，不用抗生素；细菌导致的，孩子可能扛不住，得用抗生素，尤其是A群β溶血性链球菌感染，传染性强，还可能导致猩红热、肾炎，治疗不及时对孩子影响大。所以，为了正确治疗，咱们还真得明确下病原。

通常情况下，病毒性扁桃体炎表现为扁桃体充血、肿大，就像上一个图片A中红红的扁桃体；细菌性扁桃体炎更多伴有扁桃体渗出物，就像上图C中的样子。

但以上情况正着说基本上没问题，如果反过来，你说有渗出的都是细菌感染，红肿的、没有渗出的都是病毒感染就不对了。

比如在EB病毒感染的时候，扁桃体是有渗出的，看下面这个图里面标C的，上面的渗出液不少吧？

图片来自Nelson Textbook of Pediatrics（21th）.原文中提示，图C是链球菌或者EB病毒感染的样子，B最可能是链球菌感染的样子。

而上图标B的，最常见的原因是细菌感染 （A群β溶血性链球菌） 导致的，这个扁桃体上还比较干净，没有那么多的渗出。

所以，想通过临床症状明确地区分是病毒还是细菌感染，不太容易。

这里说明一下啊，在扁桃体炎里，细菌中最常见的是A群β溶血性链球菌，病毒里影响最大的是EB病毒、腺病毒感染。

A群β溶血性链球菌导致的扁桃体炎，也会出现上图C中的表现，和EB病毒感染导致的很难从临床上区分。但是它有个特点，就是通常先会在上鄂处有出血点，就是上图B和下图中的小红点，如果出现这种表现，那提示链球菌感染的可能性更大。

但有个问题是，腺病毒感染时，其咽部表现和A群β溶血性链球菌感染基本一样，单从这里就很难区分了，在下面讲吧。

咱们再总结下如何区分细菌性还是病毒性感染：

1.看扁桃体：有一定提示意义，如果是红肿的，没有渗出，病毒感染的可能性大；如果有渗出，看着有脓液，那暂时不区分病毒还是细菌。

2.看是否有流涕、咳嗽、声音嘶哑等症状：如果有的话，提示病毒感染的可能性大，这可能和病毒容易扩散，鼻子、咽喉哪都去有关。

3.血常规：意义不是很大，如果要做的话，至少等发热24小时后再进行检查。如果白细胞降低明显，粒细胞降低明显，结合第1条和第2条，可以初步诊断为病毒感染。

但是有个病毒感染的血常规有特殊表现，如果血常规里面出现异型淋巴细胞，并超过淋巴细胞总数的10%，那基本可以诊断为EB病毒感染了，这时不用管白细胞总数升高还是降低。

4.如果扁桃体上有白色渗出，这时要鉴别是A群β溶血性链球菌还是EB病毒感染。如果上颚有出血点，那基本就是A群β溶血性链球菌了，结合血常规没有EB病毒感染的征象，侧面证明也是该菌。

5.想区分腺病毒还是A群β溶血性链球菌感染，通过咽部表现很难，可以使用咽部、扁桃体分泌物检查（咽拭子检查） ，如果腺病毒是阳性的，那就是腺病毒感染了。当然还可以通过其他临床表现，比如腺病毒感染可能出现结膜炎——孩子眼睛红红的，先从一个眼开始，之后蔓延到另外一个眼睛，如下图所示：

图片来自visualDx.com

6.想确诊是否是A群β溶血性链球菌感染，除了上文中的临床诊断外，还可以使用咽拭子检查，先快速抗原检查，如果阳性，提示感染了；如果提示阴性，再进行培养，如果仍是阴性，才能排除 （但是培养比较慢，整个过程得5天左右） 。

四

抗生素一定要用满10天吗？

如果医生诊断为A群β溶血性链球菌感染，一般会给口服抗生素，通常是阿莫西林或者阿莫西林克拉维酸钾，都是10天的量。 一定要用这么久吗？

当然要用这么久，真不是为了赚点药钱。

感染A群β溶血性链球菌后，一定要清除感染病灶里面的细菌，而这个时间至少是10天。如果你用不够疗程，这些菌在体内乱跑，可能导致心肌炎或者肾炎或者风湿热，到时后悔也来不及。

当然，不同的抗生素使用疗程是不一样的，如果阿莫西林过敏（详 见：） ，可以使用头孢泊肟或者头孢地尼，此时使用5天的效果和10天的阿莫西林是差不多的。

有些研究认为头孢类药物比阿莫西林效果更好，但是仍有争议，并且开始就用头孢，可能导致耐药性增多，以后就没有药能用了。所以，虽然使用时间长，但首选还是阿莫西林或者阿莫西林克拉维酸钾。

另外，在阿莫西林的每天使用次数上，国内是2-3次使用，指南也没写具体量，按照说明书，可以用到20-40mg/kg · 天。国外推荐是每日使用1次，50mg/kg，最大用量是一天1g。实验数据提示其效果和每日分为2-3次使用没啥差别。

所以，如果孩子吃药难，或者拒绝每天吃好几次药，那也就试试每日1次吧。

五

经常扁桃体炎是免疫力弱吗？

这个通常情况下都不是，一生病就出现扁桃体增大是因为扁桃体的位置特殊导致的。它处在呼吸道和消化道的交界口，鼻腔吸入的病原和嘴巴咽下的病原都会侵袭它。扁桃体经受两重打击，成为最容易受到感染的地方，一旦受到感染，可不就得发炎。

另外，大家从文中的图上可以看到，扁桃体上也是坑坑洼洼的，凹陷的这些地方叫扁桃体隐窝，也容易把病毒、细菌等积累在该处，容易繁殖感染，形成大的病灶。

想知道哪些情况说明免疫力弱？请看这篇文章的第3条：

六

孩子经常扁桃体炎，需要切除吗？

有些孩子经常出现扁桃体炎，一年7-8次，并且扁桃体增大明显后，会影响气流进出咽喉，导致出现打鼾、张口呼吸等表现，严重的导致睡觉时呼吸暂停，这时医生会建议切除扁桃体。

但是扁桃体是个免疫器官，家长们对切不切扁桃体疑虑很大。不切吧，看着孩子特别痛苦，还得经常使用抗生素，天天吃也不放心；切了吧，就怕影响孩子的免疫力，到底怎么办呢？

下面咱们先把什么情况下考虑切除扁桃体给大家写下：

对于扁桃体炎：

• 在之前的1年内扁桃体炎发作7次或更多次；

• 在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次；

• 在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次。

对于达不到以上标准的孩子，随着年龄增大，扁桃体有自行恢复正常的可能，对症处理就行，不用切除。

但是如果有以下情况的，对孩子损伤大，也建议切除：

• 扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者；

• 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征的2岁以上的孩子；

• 不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病，如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。

不要担心免疫力弱的问题，身体还有胸腺和骨髓，还有脾脏和全身的淋巴结，都能起到免疫作用，并且在长期的感染过后，这时扁桃体不仅基本没有了免疫功能，还成了一个大的感染源，如下图所示，不切留着干嘛。

网友精选问题

Q1：我自己这几天就扁桃体化脓发炎了，低烧全身酸痛畏寒，之前也试过这样，根据经验吃了一颗阿奇霉素，半小时多后就感觉缓解很多。请问阿奇霉素在治疗扁桃体化脓上是否效果不如阿莫西林？还是其他方面的因素导致不适用？

A: 有效。但是没有阿莫西林好，另外对于青霉素过敏的，可以使用阿奇霉素，5天疗程。

Q2： 请问老师，发热诊断为化脓性扁桃体炎，只需要口服10天的阿莫西林吗？还用添加别的口服药吗？

A：退热药可以用，其他对症的药可以用。

参考文献：

[1].儿童急性扁桃体炎诊疗——临床实践指南（2016年制定）.中国实用儿科杂志.2017 .03

[2].Group A streptococcal tonsillopharyngitisin children and adolescents: Clinical features and diagnosis.UPTODATE.2019.

[3].Treatment and prevention of streptococcalpharyngitis.UPTODATE.2019.

[4].Nelson Textbook of Pediatrics 21th.

[5].急性扁桃体炎.实用耳鼻咽喉头颈外科学（第2版）.

[6].Pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of adenovirus infection.UPTODATE.2019.

[7].Tonsillectomy and/or adenoidectomy in children: Indications and contraindications.UPTODATE.2019.

[8].Infectious mononucleosis.UPTODATE.2019.

本文来源：儿科医生孔令凯

本文作者：开心爸孔令凯

责任编辑：施小雅

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