案例简介
患者，男，51岁，胃癌术后4月，外院行化疗治疗。
2020.4.1第一次予我院行维护导管，患者主诉：PICC 穿刺点疼痛、皮肤发红伴肿胀感，贴膜下可见黄色渗液，穿刺点脓性分泌物，测左手臂围（上/ 下）25/23.5 cm，右手臂围（上/下）26/23.5 cm，测量臂围较前增粗1.5cm,
急查血常规：白细胞6.5×109/L，嗜中性粒细胞18.64×109/L。
B超检查见；右上臂头静脉内血栓形成。
患者近几日体温正常，触之皮温较对侧肢体皮温高。
处理方法
1.用无菌棉签尽量挤出导管出口处的脓性分泌物，局部用沾取生理盐水的棉签擦拭干净；
2.75％酒精和2%葡萄糖氯己啶醇皮肤消毒液采用顺时针和逆时针方向各消毒至少3遍；
3.再用碘伏消毒液浸泡过的纱布浸泡穿刺点20分钟；
4.局部充分待干后，予藻酸盐覆盖于穿刺处，水胶体固定导管；
5.嘱其增加换药次数，由原来7天改至2天；
6.给予抗凝治疗,定期复查凝血功能；
7.指导右上肢抬高、禁忌按摩和热敷,1 周内制动,并予功能锻炼指导:置管侧手握弹力球、抗阻等长运动-竭力握球。
转归：综上述处理方法患者2天后再次来院维护，皮肤红、肿、热、痛症状明显减轻，硬结变软、缩小，渗液较前减少，穿刺口无脓液渗出。一周后患者于外院行化疗治疗，电话随访，复查超声结果：右上臂头静脉血栓极化，穿刺点已无渗液。
遇到此类病例我们应该怎么护理和观察，下面就针对此类患者进行经验分享：
1.严格执行操作流程及无菌技术选择有效消毒剂，在预防感染的措施方面，合理的更换敷料时间是首要保证，每周更换贴膜１ ～ ２ 次，若发现局部潮湿或针眼处有血迹时应及时更换，以免细菌侵入。如输液接头使用后防护不当而被污染或连接输液时未规范消毒，有可能将细菌带入管腔而引起感染。
2.PICC标准化管理成立PICC 护理小组，安排有资质人员进行操作及导管维护，针对易出现问题找出原因并给予解决，严抓每个细节。如输入TPN 等药物时，要在输液前后或输注过程中脉冲式冲管，以降低导管中纤维蛋白的逐渐沉积，避免在导管表面形成一层纤维膜而成为微生物寄生场所而引起感染。
3.病情观察患者发生血栓合并渗液后每日监测生命体征并询问患者有无胸痛、咳嗽、心悸等肺栓塞的临床表现,当患者出现剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难、发绀,甚至休克时,要考虑发生肺栓塞,立即汇报医生抢救处理。使用抗凝药物期间,每周复查凝血功能,指导患者如有出血倾向,如牙龈出血、皮肤瘀斑等,及时来院就诊。每日观察渗液的色、质、量,以及穿刺处皮肤有无皮疹、水泡、皮肤发痒等情况,渗液后需频繁更换贴膜,观察有无感染及医用粘胶剂相关性皮肤损(MARSI)的发生。
4.饮食护理给予饮食指导,嘱高蛋白、高维生素、易消化、低脂饮食,如鱼、虾、瘦肉、蔬菜等,忌辛辣油腻,以避免增加血液黏稠度。多饮水,每日饮水量2 500~3 000 ml,以降低血液黏稠度。进食新鲜水果蔬菜,保持大便通畅,防止用力排便,以免发生血栓脱落。
5.心理护理由于患者对PICC置管相关知识缺乏，他们既担心自己的病情和预后， 担心导管的并发症是否会影响药物治疗,针对患者的焦虑心理,作为责任护士及时向患者及家属告知最新化验和检查结果,告知治疗方案的调整及预期治疗目标。每日认真听取患者主诉,耐心回答患者及家属疑问,例如:为什么会产生血栓? 血栓能否预测? 如果溶解不了,会有什么后果? 向患者介绍成功溶栓的患者,鼓励病人积极配合治疗,保持乐观心态。同时也提供PICC相关书面资料供患者及家属阅读。经过护理,患者在整个治疗过程中能积极配合治疗。
6.自我管理患者在出院后,并不代表结束,仍需加强活动指导及追踪,做好自我管理。活动指导方面,教会患者阶段式PICC 功能锻炼操即:腕部旋转-屈肘-甩手-整理运动-招财猫动作-按揉-梳头式,主要为活动腕关节(掌曲—背伸)、肘关节(屈曲—伸展)、肩关节(上举—内收—外展—旋前—旋后)、放松上肢肌肉。但避免置管侧手臂提重物等持续用力动作,禁止游泳及盆浴,淋浴时可在敷贴表面用保鲜膜包裹,上下边缘用胶布固定,淋浴后再将保鲜膜揭去。如不慎敷料浸水潮湿,需及时更换,以免引起感染。睡觉时避免压迫置管侧肢体,防止血液流动减缓。每天做好“四看一摸”,即观察贴膜有无卷边、皮肤有无过敏、导管有无回血、打折,按压穿刺点有无疼痛、分泌物。
总结
该患者穿刺处感染和血栓形成,两者同时并存，临床上并不多见,经查阅相关文献,并无证据证明二者之间有因果关系,但是静脉血栓形成后,血液及组织液回流受阻,可引起局部淤血、水肿,对渗液的量造成了影响,回顾该患者,血栓与渗液同时消失。PICC 穿刺部位渗液与患者自身疾病、穿刺方法和过程、导管维护、纤维蛋白鞘形成等有关；为减少PICC 穿刺部位渗液的发生。因此，置管前我们应全面评估患者的病情,积极治疗原发病,改进穿刺方法；如发生渗液后,采用常规换药方式或选用纱布敷料,患者可能需要每天换药或一天换药多次,增加了护士工作量及患者的负担，而藻酸盐敷料由于可吸收本身总量10的液体,预防静脉炎发生，其水胶体敷料具备保持伤口湿润、吸收渗液、自溶性清创、加速伤口愈合等优点。这两种新型敷料的使用,减少了换药频次,节约了护理成本,值得在渗液及血栓的患者身上推广应用。
参考文献：
[1]李艳红,李丽.1例乳腺癌患者PICC置入后发生血栓伴渗液成功保留导管的护理[J].当代护士（下旬刊）,2019,26(6):149-151.
[2]付艳枝,戴德兰,黄兆蓉等.PICC隧道感染有效处理1例[J].大家健康（中旬版）,2014,8(6):678.
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