每周一期，学发骨髓报告单 | 形态学进阶

　　每周一期与细胞形态学诊断者一起提升疾病诊断及鉴别诊断的能力!图片及病例均来自江苏省人民医院血液科张建富、王蓉、王琰和王慧提供及授权发布。

　　——检验君

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　　病史资料

　　患者刘某，男性，年龄64岁，患者10天前受凉后出现低热伴夜间盗汗，4天前出现口唇疱疹，热峰逐渐升高，最高38.3℃，至我院急诊就诊。

　　查血常规：白细胞：28.73*109/L，淋巴细胞计数：10.29*109/L，单核细胞计数：2.61*109/L，嗜碱性粒细胞计数：0.95*109/L，血红蛋白：103g/L，血小板：78*109/L。

　　胸部CT平扫：纵隔多发小淋巴结，较大短径约8mm。病程中患者无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点，近期体重无明显改变。

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　　外周血细胞形态

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　　骨髓血细胞形态

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　　根据简要病史和细胞形态，作何诊断？依据是什么？

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　　窦心灵 酒泉市人民医院

　　老年男性，患者受凉后出现低热、夜间盗汗和口唇疱疹，后来热峰渐高，最高达38.3℃。血常规示WBC增高（>13×10^9/L），轻度贫血，血小板减低；胸部CT示：纵膈多发小淋巴结。结合血常规结果及外周血、骨髓细胞形态中粒系细胞有病态造血（颗粒减少、双核粒细胞、假性P-H畸形、核染色质异常聚集等），首先考虑MDS/MPN。但根据血常规中单核细胞计数明显增高（推算其比例已>10%）和嗜碱性粒细胞计数结果增高（推算其比例已>2%），基本可排除aCML的诊断。患者年龄>14岁，不考虑JMML。外周血涂片细胞形态观察，可见单核细胞增多，并可见不成熟单核，成熟阶段粒细胞胞浆颗粒减少、分叶不良、类巨变等病态造血现象；骨髓有核细胞增生明显活跃，可见原始细胞、幼单及成熟单核细胞增多，部分细胞胞浆有大量空泡；粒系部分细胞核浆发育不平衡，胞浆颗粒减少，核分叶不良、核染色质异常聚集等病态造血现象更明显，可见空泡变性；幼红少见。根据患者病史、外周血、骨髓细胞形态特征，估计患者的外周血单核细胞比例应大于10%，单核细胞绝对值也>1.0X10^9/L，故首先考虑CMML诊断。根据WHO（2016）诊断标准：若外周血原始细胞＜2%，且骨髓中原始细胞＜5%，为CMML-0；若外周血原始细胞2~4%，骨髓中原始细胞5~9%，为CMML-1；若外周血原始细胞5~19%，骨髓中原始细胞10~19%，或有Auer小体，则为CMML-2。建议完善骨髓活检、染色体核型分析及分子生物学等检测，以排除MPN；同时做结核病相关检测，以排除反应性单核细胞增多。

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　　高晓鹏 西安市儿童医院

　　老年男性，血常规白细胞28.73×109/L，轻度贫血，血小板减低。十来天的受凉高热口唇疱疹感染病史，病人单核增高，也可能是感染恢复期反应性增高。CT纵膈多发淋巴结，这就不一定是一般的感染了。外周血细胞形态分析，见单核细胞增多，可见幼单比例高，成熟阶段粒细胞胞浆颗粒减少、分叶不良、类巨变等病态造血现象。骨髓有核细胞增生明显活跃，可见原始细胞，幼单及成熟单核，部分胞浆有大量空泡，比例可能5%以上。粒系部分核浆发育不平衡，胞浆中颗粒减少，核固缩分叶不良病态更明显，可见空泡。幼红少见。根据患者病史、外周血、骨髓形态估计外周血外周血单核细胞比例大于10%，单核细胞绝对值是 ≥1.0X109的，首先考虑本患者为CMML。且为MPN样CMML，因白细胞＞13。若外周血B原始细胞＜2.0%，且骨髓M原始细胞＜5.0%。为CMML-0型。若B＜5.0%或M5＜10%。CMML-1型。若B5~19%或M10＜19%或存在Auer小体为CMML-2型。建议完善染色体及分子生物学。

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　　黄兴琴 陆军军医大学附属西南医院

　　同意高老师和窦老师意见，因为单核绝对值已经＞1×109/L，虽然有粒系病态，排除aCML，除此之外，那就有如下考虑：如果原始细胞＜20%，且单核比例≥10%，绝对值≥1×109/L，则考虑CMML，具体哪一种看具体比例。如果骨髓中原始细胞≥20%，呈粒细胞、单核细胞两系增生，即粒细胞及其前体细胞和单核细胞及其前体细胞各占骨髓细胞的比例≥20%，诊断M4。目测本例为CMML可能性大。

　　张建富老师评析

　　一、病史回顾:患者为中老年男性，10天前因受凉后出现发热伴盗汗。以上简要病史根本不能肯定是恶性，还是良性疾病，更不能说是急性白血病，还是慢性白血病。因此本患者病史无特异性。

　　二、外周血常规：该患者有贫血和血小板减少，但白细胞总数增高，达28.73X109/L，从该患者有贫血、血小板减少和白细胞总数增高，虽不行外周血细胞形态分析，我们也可以推测，该患者不是一般感染所致的类白血病反应，而应该是白血病。至于是急性白血病，还是慢性白血病要看外周血和或骨髓中原始细胞比例，从提供的外周血细胞涂片来看，原始细胞比例肯定<20%，骨髓也肯定<20% ，因此该患者不是急性白血病。

　　三、细胞形态分析：外周血和骨髓中可见原始细胞，易见病态粒细胞，比如类Pelger畸形、分叶不良、核固缩、颗粒减少和颗粒缺如等。这时我们会想到MDS和MDS/MPN(前面讲了原始细胞<20%)，但请注意该患者白细胞总数增高，且＞13X109/L，因此排除MDS诊断。

　　那该患者肯定是MDS/MPN中的一个亚型了，那个亚型呢？通过以上资料，该患者应该属于aCML和CMML两者之间 aCML 有病态造血现象，原始细胞<20%，特别是可见类Pekger畸形，这是诊断aCML的重要一点，当然还有比如外周血粒系前体细胞(原始细胞+早幼粒+中晚幼粒)必须≥10%，这一点也是aCML诊断与鉴别诊断的重要标准，同时嗜碱粒细胞<2.0%。本患者外周血分类符合！因此可以诊断。

　　那怎么排除CMML的？有的说，外周血常规示白细胞总数增高，常规中不是提示了单核细胞绝对值＞1.0X109/L了吗？是的，这里请注意以下问题：

　　1.机器分类中的单核细胞绝对值并不可靠，因机器有可能将早幼粒和中晚幼粒，甚至杆状核分在单核细胞内，因此造成了单核细胞绝对值假性增高，不足以作为诊断CMML的依据。因此，应以人工分类为准，既使人工分类单核细胞绝对值≥1.0X109/L，也不能诊断CMML。为何？

　　2.在CMML诊断必须满足以下条件。人工分类单核细胞必须≥10% 和绝对值≥1.0.X109/L，也就是说诊断CMML必须既有单核系百分比≥10%，又要有绝对值≥1.0X109/L。两个条件缺一不可。大家肯定此时会说你提供的外周血涂片中不是有比较多的单核细胞吗？不过你有没有将颗粒减少和颗粒缺如的病态粒细胞与单核细胞进行区别呢？如果将病态粒细胞当成单核细胞，那你肯定可以诊断CMML了，此时细胞形态的把控尤为重要。本患者外周血白细胞总数增高，单核细胞绝对值≥1.0X109/L，但人工分类百分比<10%，因此排除CMML诊断。既然排除了CMML，这里也就不在赘述CMML亚型的诊断标准了。

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　　流式细胞实验室报告单

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　　病例重点与结论

　　今天的病例讨论结果是，aCML。

　　课后练习

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　　病史资料

　　患者黄某某，女，48岁，20天前患者无明显诱因出现双侧头枕部疼痛，未予以重视。1周前出现胸闷，仍有头痛，乏力纳差。

　　体格检查：全身皮肤黏膜出瘀点淤斑及黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。肝脾肋下未及。血常规：WBC 263.97↑*10^9/L，N% 83.9↑%，HB 106↓g/L，PLT 857↑*10^9/L。

　　全腹CT示脾大。

　　请根据简要病史和细胞形态给出你的诊断和诊断思路。答案将于下周公布！

　　上期课后练习解答

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　　病史资料

　　患者金某某 女 68岁 。主诉：头晕乏力1月，食纳减少，时有腹胀嗳气，10余天前发现口腔黏膜出血，量少未重视。三天前见双下肢出血点。01-27我院门诊。

　　血常规示:WBC:59.14*10^9/L，中性粒计数39.45，淋巴计数6.98，RBC：1.59*10^12/L,HB：62g/L,PLT：4X10^9/L。FIB：1.53↓g/L，UA：525μmol/L，余未见明显异常。

　　体格检查示：无畏寒发热，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未触及。躯干四肢见瘀斑，散在出血点。

　　病例讨论结果是，CMML-2

　　病史简介:患者为老年女性，因头昏乏力纳差伴时有腹胀嗳气1月余，10天前牙发现口腔黏膜出血均未重视，该患者可能认为自己是胃部不适而未重视，因在百姓的心中十人九胃吗，即十个人中有九个有胃方面的问题。关于这一点我们认为如果出现头昏、乏力和纳差、腹胀还是及时就诊，看到底是何原因引起，既使是胃部问题，及时治疗是必须的，做个外周血常规就一目了然了。

　　该患者到了下肢有了出血点才到医院就诊，行外周血常规检查示白细胞总数明显增高，中度贫血和血小板极度减低。根据外周血常规结果，根本也不要外周血细胞形态分析，不需临床医师，我们(检验工作者)都知道该患者为恶性血液病。从外周血常规可以解释患者头昏和乏力(中度贫血)，纳差和腹胀(白细胞过高，可能引起胃部小血管栓塞，即填塞现象)。当然腹胀也不排除白血病引起的脏器浸润(比如脾大)，体格检查说未及肝脾肿大，这个检查结果不准确，应以B超和或 CT检查结果为准。

　　根据患者简要病史和外周血常规该患者为恶性血液病，即白血病。是急性白血病？还是慢性白血病？是髓系白血病？还是淋系白血病？这一切就有细胞形态和原始细胞比例来确定了！如果该患者的纳差腹胀是由脾大引起，那该患者髓系白血病可能性最大。因此，我们要查看一下B超和或CT的结果。

　　细胞形态，外周血和骨髓细胞形态，从提供的图谱来看，该患者白细胞总数明显增高，骨髓有核细胞增生明显活跃，易见原始细胞，可见中晚幼粒细胞，且有病态粒细胞。同时可见单核细胞，部分单核细胞有幼稚感。

　　若原始细胞(包括粒系，单核系)≥20%，该患者为急性髓系白血病，至于是M 2、M4，还是M5，这要看粒系及单核细胞原始细胞比例了。

　　外周血原始细胞(同上)和骨髓原始细胞均<20%，可考虑MDS/MPN，前面描述过了，粒系有明显病态造血现象，因此不考虑MPN。

　　是MDS/MPN中那个亚型呢？

　　aCML，若分类单核系比例<10%，单核系绝对值<1.0X109/L，粒系前体细胞≥10%，且以粒系病态为主，类Pelger为主要特征，可以考虑。

　　CMML，若外周血分类单核系比例≥10%，单核系绝对值≥1.0X109/L，可以诊断。

　　至于是CMML-0，CMML-1，还是CMML-2，是由外周血原始细胞比例和或骨髓中原始细胞比例决定的。

　　若外周血原始细胞<2%，骨髓中原始细胞<5%，可诊断CMML-0。

　　若外周血原始细胞比例<5.%骨髓中原始细胞<10%，可诊断CMML-1。

　　若外周血原始细胞5%~19%，骨髓中原始细胞比例<19%，或存在Auer小体，那就是诊断CMML-2。

　　MDS/MPN-U，外周血单核系比例<10%，绝对值<1.0X109/L，外周血中粒系前体细胞(原始+早幼粒+中幼粒+晚幼粒)<10%，骨髓病态造血可能有多，原始细胞(包括粒系，单核系)，可以诊断。JMML不考虑。

　　综上所述，该患者外周血和骨髓原始细胞比例及形态，诊断CMML-2。

　　这里说一下，该患者外周血原始细胞高达18%，如果你分到20%，诊断AML也不错。

　　第3期周考进阶到此结束

　　编辑：笪文武 审校：方 琪