肌松拮抗后真的就万事大吉了吗？

译者：马博

来源：北京天坛医院麻醉科

肌松拮抗后真的就万事大吉了吗？

引

言

肌松药是全身麻醉中重要的辅助药物，肌松药在满足麻醉和手术的同时也带来了很多问题，残余肌松作用是术后常见的并发症之一，会对患者造成一定的不良影响。目前拇内收肌TOF比值<0.9被认为存在肌松作用残余。研究显示，即使TOF值>0.9时，患者仍然存在肌肉力量显著减弱与SpO2降低的现象，且肺功能尚未恢复到可接受水平。

本次与大家分享的“部分神经肌肉阻滞的逆转与缺氧通气反应，一项在健康志愿者中进行的随机对照研究”，发表在2019年9月份的《麻醉学》杂志，其作者是来自荷兰莱顿大学医学中心的Albert Dahan，他的主要研究领域是有关呼吸调节的生理和病理生理。

作者简介

缺氧通气反应是一种在颈动脉体产生的化学反射，非去极化神经肌肉阻断剂可抑制该反射。

残余神经肌肉阻滞，定义为四个成串刺激（TOF）比值＜0.9，与呼吸肌和咽喉肌功能障碍相关，增加了通气不足、低氧血症、上呼吸道梗阻和反流误吸的发生风险。

研究表明，即使TOF值完全恢复到1，呼吸功能测试在一些患者中仍可能受到抑制。非去极化肌松药可通过作用于颈动脉体的外周化学感受器反射来影响通气控制。低氧血症时，颈动脉体外周感受器激活导致过度通气，从而增加肺摄氧量，围术期使用的各种药物（包括阿片类药物和麻醉药）会抑制该反射。

低氧通气反应

动脉血液、脑脊液或局部组织液中的O2、CO2和H+等化学因素引起的呼吸和心血管反射称为化学感受性反射。机体通过呼吸运动调节血液中的O2、CO2和H+的水平，动脉血中的O2、CO2和H+水平的变化又通过化学感受性反射调节呼吸运动，从而维持机体内环境中这些因素的相对稳定。化学感受性反射的感受器可以分为外周化学感受器和中枢化学感受器其中外周化学感受器位于颈总动脉分叉处和主动脉弓区，分别成为颈动脉体和主动脉体。比利时生理学家Heymans于1930年首次证明颈动脉体和主动脉体在化学感受性呼吸调节中的作用，并因此获得1938年诺贝尔生理学或医学奖。虽然颈动脉体和主动脉体二者都参与呼吸运动和循环功能的调节，但颈动脉体主要参与呼吸运动调节，而主动脉体在循环功能调节方面更为重要。当机体缺氧时，外周化学感受器感受到所处环境PO2的下降，进而增强呼吸运动。研究目的本项研究是作者沿用了之前另一位研究者Eriksson的研究方案，Eriksson之前研究过阿曲库铵和潘库溴铵，本研究则对罗库溴铵进行研究。研究测量了使用新斯的明、舒更葡糖以及安慰剂对照恢复部分肌松药作用后的急性缺氧通气反应和高二氧化碳通气反应。研究假设颈动脉体介导的缺氧通气反应在TOF值达到1后完全恢复，且与逆转方法无关。
研究方法这是一项单中心、双盲、平行、随机对照试验，在荷兰莱顿大学医学中心,麻醉与疼痛研究部门，于2017年5月至2018年9月进行。研究对象：年龄≥18岁、BMI＜30的健康男性志愿者。

排除标准包括： ①已知或疑似神经肌肉疾病有神经肌肉功能损伤者； ②怀疑对肌松药、麻醉药过敏者； ③有恶性高热或任何其他肌肉疾病的病史； ④有任何内科、神经或精神疾病者； ⑤无法签署知情同意者； ⑥存在困难气道可能。 受试者在使用罗库溴铵前至少禁食8h，且只能参与一次。
研究设计所有受试者均接受静脉输液给药。给药前，随机进行急性低氧和高氧性高二氧化碳试验，具体方法后文会述及。持续输注罗库溴铵90~120min，使目标TOF值达到0.7，维持10~15min后随机进行急性低氧和高氧性高二氧化碳试验。罗库溴铵剂量取决于测量的TOF值：初始剂量均为5mg，之后以0.42mg/min的速度持续输注；TOF＞0.7时，增快输注速率或额外推注1~5mg的剂量；TOF＜0.7时，降低输注速率。停止罗库溴铵输注后，随机给予拮抗注射：安慰剂组2ml生理盐水、新斯的明组1mg新斯的明+0.5mg阿托品以及舒更葡糖组2mg/kg，TOF恢复至1后，先行急性低氧试验后再行高二氧化碳试验。期间出现呼吸道阻塞或严重呼吸抑制（Sp O2＜70%）时，给予2mg/kg 舒更葡糖拮抗肌松并结束试验。
研究方法测量过程中，受试者处于半卧位，采用动态潮气末技术获得对低氧和高二氧化碳的通气反应的测量。受试者通过一个面罩呼吸，该面罩连接到呼吸速度测量仪和压力传感器系统以及一组用于输送氧气、二氧化碳和氮气的流量控制器上。流量控制器由计算机控制，软件通过改变吸入浓度来控制潮气末气体浓度，并收集呼吸变量。吸入和呼出的氧气和二氧化碳分压是在口部使用二氧化碳测定仪测量。心率和动脉血氧饱和度通过脉搏血氧饱和度法测量。在逐次呼吸的基础上收集以下变量，取均值进一步分析：分别是分钟通气量（VE）、呼气末二氧化碳分压（ETC O2）、呼气末氧分压（ETO2）和动脉血氧饱和度（SpO2）。
文章提到的两种通气反应测试的方法：

低氧通气反应：将呼气末氧分压降低到52mmHg使动脉血氧饱和度下降到80%±2%进入低氧状态；低氧试验大约需要7~9min，即2~4min的正常氧+5min的低氧，整个试验中，呼气末二氧化碳分压保持恒定在高于静息值1~2mmHg。

高氧性高二氧化碳通气反应：进行三个5~7min的步骤，每步在静息水平将呼气末二氧化碳分压分别增加7.5、10和15mmHg；为了抑制颈动脉体对高二氧化碳反应的影响，所有的高二氧化碳试验都在高氧（吸入氧浓度50%）中进行。
研究结果本研究的第一个结论是小剂量罗库溴铵以及拮抗后对通气反应的影响。罗库溴铵给药后，TOF值缓慢下降，45min内达到稳定状态0.68±0.01，之后进行呼吸试验。低氧试验中，低氧通气的敏感性在对照组、肌松组和拮抗肌松后分别为0.55±0.22（AHR1），0.31±0.20（AHR2）和0.45±0.16（AHR3）。

AHR2降低了42%，VE552降低了11%（刚才提到这个VE55代表ETCO2为55mmHg时的通气量，它能够可靠地反映干预措施对二氧化碳通气控制的影响）。
因此，小剂量罗库溴铵对AHR2的影响可能主要归因于颈动脉体刺激，颈动脉体指数F2=0.67±0.32（P<0.001）。（颈动脉体指数是作者从其他研究者之前的研究所借鉴，根据以往的研究，颈动脉体指数距离1越远，说明缺氧通气反应的减弱与颈动脉体的关系越大。）拮抗后，AHR3仍然降低了18%，但平均VE553比基线测量值大15%，29名受试者的VE553超过了基准值，校正此兴奋效应后，颈动脉体指数F3平均值为0.89±0.34（P=0.076）。
本研究的另一个结论是新斯的明、舒更葡糖、安慰剂拮抗后对比。对于舒更葡糖、新斯的明和安慰剂拮抗后，从拮抗到低氧研究开始的时间分别为2.5±0.7min，8.2±3.2min和15.1±4.6min。

尽管3组拮抗干预组之间低氧反应的程度不同，但没有显著差异（P=0.175），且小剂量罗库溴铵肌松状态下3个干预组AHR2都降低38%~46%不等。
所有的研究人群拮抗后,TOF=1时，AHR3 为0.45±0.16（P<0.001 vs AHR1）与基线相比仍有18%左右被抑制。干预组间比较无显著性差异（P=0.299），表明三种拮抗方法对急性低氧通气反应有类似的效果。

与对照组相比，所有拮抗处理均产生了相似的高CO2通气反应(协方差主效应P = 0.938)和相似的ETco2为55 mmHg时的通气量(协方差主效应P = 0.679)。

所有研究对象的未校正和校正的F3值（颈动脉体指数）分别为0.78±0.35（P=0.001）和0.89±0.34（P=0.076）。
未校正F3值，方差分析主效应P值= 0.231；校正的F3值，方差分析主效应P值= 0.232。无论是校正后还是未校正的F值，都未观察到明显的治疗效果。
研究结论尽管部分神经肌肉阻滞完全逆转，但在用新斯的明和舒更葡糖逆转（TOF> 0.9）或神经肌肉阻滞的自主恢复后，外周化学感受器反射的损害仍可能持续存在。

述评

肌松药是全身麻醉中重要的辅助药物，肌松药在满足麻醉和手术的同时也带来了很多问题，残余肌松作用是术后常见的并发症之一，会对患者造成一定的不良影响。目前拇内收肌TOF比值<0.9被认为存在肌松作用残余。已有研究显示，即使TOF值>0.9时，患者仍然存在肌肉力量显著减弱与Sp O2降低的现象，且肺功能尚未恢复到可接受水平。
临床实践中，其他残余麻醉药物和肌松药协同影响术后呼吸功能，本文的局限性在于是单独研究了肌松药的作用，因此还需要进一步研究其他麻醉药物对呼吸功能的影响。量化肌松监测是合理使用肌松剂及其拮抗剂的基础，能够明显降低呼吸系统并发症的发生率。肌松药代谢的影响因素众多，临床工作中必须提高对肌松残余的认识，综合考虑多种影响肌松作用残余的因素，加强肌松监测仪的配置以指导临床工作，准确评估肌松残余的发生情况，从而保障围术期患者安全。

译者简介

马博，在读麻醉学博士研究生，导师韩如泉教授，研究方向为脑网络与全麻机制。本科毕业于大连医科大学麻醉学专业，研究生毕业于内蒙古医科大学麻醉学专业，现就读于首都医科大学。

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