儿童和青少年的电休克疗法：临床适应症和特殊注意事项「临床必备」

20世纪30年代，电休克疗法(ECT)被引入到成人严重情绪障碍的治疗中，它对精神病学领域产生了重大的积极影响，使抑郁症和其他特殊疾病的缓解率超过80%。随着成人治疗的成功，ECT已逐渐纳入儿童和青少年的治疗中，并显示出积极的结果。随着ECT治疗的舒适程度的提高，当一线和二线治疗失败时，越来越多的精神病医生将其作为儿童和青少年的一种可行的治疗选择。 20世纪40年代，ECT首次用于儿童和青少年。在20世纪60年代至80年代期间，由于引入了治疗儿童精神病的药物，它的使用有所下降。直到20世纪90年代，由于几项研究显示ECT有效且几乎没有明显的副作用，ECT才被重新作为一种有效的治疗手段引入该群体。自从它被重新引入以来，它的使用已经得到了美国儿童和青少年精神病学学会(AACAP)的支持，ECT仍然是全国范围内使用的一种治疗方法。但是，很少有评估儿童和青少年ECT的大型研究。这可能部分是由于对未成年人进行研究的限制，部分是由于使用这种治疗方法的多样性和法律限制。 本文目的是告知临床医生ECT在儿童和青少年精神疾病管理中的重要作用。本文提出了一个基于证据的基本框架，用于在儿科人群中进行ECT治疗。为了支持本文中的数据和建议，我们在PubMed上搜索最近的文章，此外，还收集了在最近的评论中引用的原始文章，以及关于儿童和青少年ECT的书籍章节。

电休克治疗的临床指征

AACAP已经制定了相关的实践指南。在这些指南中，概述了可能受益于ECT治疗的患者标准。患者必须(1)诊断为重度抑郁症、躁狂症、分裂情感性障碍、精神分裂症、紧张症或抗精神病药物恶性综合征；(2)症状严重，持续致残或危及生命；(3)在可行的情况下，至少两种适当的前期治疗方案失败。 虽然ECT已被用于治疗儿童和青少年的多种疾病，包括原发性心境障碍、精神分裂症和紧张症，但支持其对青春期前儿童有效的证据很少。对于更小的儿童缺乏证据可能是因为在儿科患者人群中，它最常用于青少年，很少用于青春期前儿童。事实上，一些州限制对某些年龄段以下的儿童使用ECT。例如，在科罗拉多州和得克萨斯州，它不能用于12岁以下的儿童。 通常，对于有原发性情绪障碍或紧张症病史的儿童和青少年，尽管经过多种药物治疗和心理治疗后仍未能改善病情，可以考虑使用ECT。 与原发性心境障碍一样，如果一线药物治疗方案失败，ECT可考虑用于精神分裂症谱系障碍。一项小型研究报告显示，超过一半患者的阳性和阴性症状量表分数显著降低或临床总体印象(CGI)分数得到改善。此外，ECT与抗精神病药物联合使用可改善预后。在一项112名患者的研究中，患者接受了抗精神病药物治疗或ECT和抗精神病药物联合治疗。结果显示，接受ECT和抗精神病药物治疗的患者有74%的缓解率，而仅接受药物治疗的患者有50%的缓解率。 ECT还被用于治疗儿童和青少年自闭症谱系障碍紧张症的症状。如果儿童和青少年对苯二氮卓类药物治疗无反应，或症状严重损害或威及生命时，可以考虑采用ECT作为适当的治疗选择。 此外，病例报告的总结表明，ECT可能对有严重自残行为的自闭症谱系障碍儿童和青少年有益。在考虑将ECT作为一种治疗选择时，必须考虑到自残和危险性的程度。与任何情况一样，在启动ECT进行自残行为之前，全面评估潜在行为和可能的病因至关重要。任何合并症(如紧张症、焦虑症)都需要评估和治疗。 虽然ECT通常被认为是在传统治疗失败后才使用的一种治疗方法，但对于那些严重受损或即将对自己或他人造成伤害的儿童和青少年，应该更早地考虑使用ECT。这包括无法耐受一线或二线药物治疗的儿童和青少年、患有严重疾病的儿童和青少年，例如摄入很少的食物导致体重减轻，或者他们可能偏离了正常的发育轨道。对于患有急性自杀意念、精神病或紧张症的青少年，如果他们的症状是危及生命或具有伤害自己或他人的危险，则可能需要ECT进行急性治疗，以减轻症状负担并加快治疗和恢复速度。 根据对接受ECT治疗的青少年的随访调查，半数以上的患者普遍报告治疗耐受良好，并且治疗后他们的情绪和功能都有临床改善。一些青少年还报告说希望在开始治疗前了解更多有关该过程的信息。此外，这种治疗方法确实有副作用，必须在治疗计划中加以考虑。

评估与管理

当考虑为儿童或青少年实施ECT时，应对患者进行全面评估。评估应包括详细的医疗和精神病史，疾病严重程度的记录，以及完整的治疗史，包括以前的治疗成功和失败。根据病史和体格，应进行实验室检查，并进行心电图和全麻前评估。进行这项评估是为了评估儿童的整体健康状况，并筛查任何潜在的医学疾病。虽然目前尚无儿童ECT的绝对禁忌症，但近期有心肌梗塞或活动性肺部疾病的患者，相对禁忌ECT。 在某些情况下，可能需要通过计算机断层扫描或磁共振成像进一步评估，而在其他情况下可能需要脑电图。特别是，考虑到ECT期间诱发的癫痫可短暂地升高颅内压，对有颅内肿块病史的患者或可能有脑转移风险的全身性癌症患者，应考虑进行影像学检查。关于成像必要性的进一步评估还应包括评估颅内压升高的任何迹象或症状（如头痛或乳头水肿），或检查神经系统是否异常。 在这些患者中，ECT可能仍然是安全的，但应对每个患者进行单独评估，并咨询神经科医生或神经外科医生。此外，患有新发性精神病，头部外伤史或癫痫病史的患者可能需要在治疗前进行影像学检查。 此外，考虑到由于ECT导致的记忆力减退，建议进行基线和定期床边认知评估（例如，定期的蒙特利尔认知评估）以跟踪认知效果，并相应调整治疗。在某些情况下，获得基线神经心理测试可能也很有用，以帮助明确并更好地跟踪任何可能发生的认知变化。 AACAP指南建议每位患者在进行治疗前，由具有ECT专业知识的两位医生进行评估，以确认ECT在治疗过程中的效用。此外，美国各州对ECT使用的具体评估要求和法律也不尽相同。具体来说，对于ECT的年龄限制、如何进行预处理评估以及如何进行ECT，不同的管辖区有不同的规定。

知情同意

为了推进ECT治疗，患者或患者的医疗决策者必须提供知情同意。必须告知患者或主要决策者治疗方法，并了解其风险和益处。他们需要了解有其他的治疗选择，并且必须自愿接受治疗。如果患者是儿童或青少年，同意治疗并同意参与是最理想的。 接受ECT治疗的儿童和青少年的同意过程对治疗的成功和患者的持续护理很重要。不幸的是，随着时间的推移，青少年患者在同意过程中的参与程度有所不同。尽管在随访调查中认识到他们需要进行ECT，但不到一半的患者报告说在接ECT之前获得了足够的信息，而另外四分之一的患者不确定他们是否接受ECT。绝大多数患者希望在治疗前能有更多的解释。 此外，多达四分之一的青少年不相信他们有拒绝的权利。有些人报告说，如果他们拒绝了，最终还是要被拒绝。总体而言，父母认为他们获得了有关ECT同意过程的足够信息，但是他们发现代表孩子们同意的过程相当困难。大约一半的青少年和父母一样都害怕ECT。 当儿童和青少年接受ECT治疗时，护理人员和监护人可提供治疗的正式同意；但是，让青少年患者参与这一过程值得特别考虑。确保青少年患者对治疗、治疗适应症和预期的治疗结果有清楚的了解。

需要考虑的副作用

在考虑对患者进行ECT治疗时，主要的限制因素之一可能是副作用。总的来说，儿童和青少年的ECT被认为是一种安全、低风险的治疗方法，死亡率估计与成人相当，每10000次治疗的死亡率为0.2。儿童和青少年的副反应与成人相似，最常见的副反应报告为头痛、全身酸痛或疼痛、恶心或呕吐。 这些副反应的报告率在文献中有很大差异，因此很难估计真实的发生率。较少见的副作用包括治疗后的躁动、尿潴留和自发性或长期性的癫痫发作。通过预防和支持措施，这些副作用通常会在随后的治疗中得到改善。 患者和家属可能担心认知方面的副作用，包括记忆减退或注意力难以集中。尽管对青少年的研究表明，在治疗期间或治疗后不久，受试者可能出现记忆或注意力受损的迹象，并可能报告主观记忆下降，但在治疗后6个月及之后的测试中，对认知的影响不再存在。 虽然患者可能会有一些主观记忆的丧失，但认知测试并没有发现明显的差异来提示永久性的认知缺陷。一项研究将10名接受ECT治疗的患者与年龄、诊断和病情严重程度相似的对照组进行比较，并在3年后的长期随访中发现两组患者的认知功能没有差异。技术上的辅助，如使用超速脉冲，单侧治疗，可能有助于减轻这种潜在的记忆丧失。 接受ECT治疗的儿童和青少年有一些特定的副作用，他们有长期癫痫发作的风险，定义为癫痫持续时间超过120秒，以及迟发性癫痫，即患者从ECT恢复后发生的癫痫。由于这两种类型的癫痫分别会在5%和10%的青少年中发生，AACAP建议在初始治疗后至少持续24小时监测患者的癫痫发作。癫痫发作反映出青少年和年轻人的癫痫发作阈值低于中年或老年人。癫痫发作通常通过适当的治疗得以缓解。

结论

通常认为，ECT是一种有效的治疗儿童和青少年难治性精神疾病的方法，尤其是那些患有原发性心境障碍、紧张症和精神分裂症的儿童和青少年。目前这种方式在该患者人群中很少使用，但对于一线和二线药物治疗失败的儿童和青少年，或急需快速反应的儿童和青少年，仍然是可行的选择。 当它应用于儿童和青少年时，全面的检查是必要的，包括患者的同意是治疗成功的最佳方案。虽然治疗的副作用较常见，但通常是轻微的，重要的是要对罕见的严重事件保持警惕，以便及时采取治疗措施。总的来说，如果使用得当，ECT可以成为治疗儿童和青少年严重精神疾病的有效工具。

参考文献

Benson N M, Seiner S J. ElectroconvulsiveTherapy in Children and Adolescents: Clinical Indications and SpecialConsiderations[J]. Harvard review of psychiatry, 2019, 27(6): 354-358.