名医专访｜上海市第一人民医院胸外科林之枫：肺结节的诊断和治疗

林之枫，外科学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。毕业于上海第二医科大学获得博士学位。2014年至2016年相继在美国哈佛大学附属麻省总院胸外科和日本东京国立癌症研究中心食道外科及呼吸器外科研修。

擅长

肺、食管、纵隔、胸壁及气管疾病的外科常规及微创治疗；胸部外伤，多发多处肋骨骨折的外科治疗；胸腔镜下交感神经干切除治疗手汗症。

担任职务

现为美国胸外科医师协会（STS）会员、CSCO中国临床肿瘤学会会员、中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会青年委员、上海市医师协会胸外科分会快速康复组委员、中西医结合学会肿瘤微创医学专业委员会委员、上海市生物医药行业协会精准医疗专家委员会委员。

学术科研

目前主要研究早期肺癌的微创手术治疗及食道癌根治术的三野淋巴结清扫和纳米材料载体在肺癌精准治疗中的应用。目前以项目负责人承担上海市科委，上海市卫生局，上海交大医学院等课题数项。

上海市第一人民医院胸外科副主任医师林之枫 医术精湛，医德高尚，仁心妙手守护病人生命健康。执着追求医学事业，刻苦锻炼手术技能，做手术如同行云流水，一气呵成，术后并发症少、出血少、恢复快。大医精诚，大爱无疆，想病人之所想，急病人之所急，牢记健康所系，性命相托的神圣职责，不忘初心治病救人，深受患者信赖 。随着检查手段的进步和人们健康体检意识的提高，越来越多的人在体检中，被发现有“肺部小结节”。本期名医访谈，我们有幸邀请林主任一起探讨“肺结节的诊断和治疗”有关话题。

1.肺结节、肺小结节、肺磨玻璃结节有什么区别？

肺结节指单一、边界清楚、影像不透明、直径小于或等于75px、周围为含气肺组织所包绕的肺部结节病变，无肺不张、肺门增大或胸腔积液的表现。从医学专业的角度看，直径<5mm者定义为微小结节，5～20mm者为小结节。根据肺结节含有的实性成分的多少，又分为实性结节、纯磨玻璃样结节和混合性的磨玻璃样结节。

2.肺结节都会变成肺癌吗？体检发现肺部小结节，但是并没有症状，这种会有得肺癌的可能吗？

肺部结节基本分为良性结节和恶性结节两大类。良性结节包括炎性结节、肉芽肿性炎、机化性肺炎、良性肿瘤等；恶性结节则包括原发性的恶性肿瘤和转移性的肿瘤。

肺部小结节是指直径小于2厘米的肺部圆形病变，一般不会引起患者的症状。肺部小结节的体积小，一般也不会影响到支气管。因此，出现咳嗽、咳痰等症状一般与肺部小结节无关。

这样来说，体检时患者在没有任何症状的情况下发现肺部小结节，并不是一件坏事，因为这说明结节比较小，对身体伤害小。但此时仍然有必要就医，让医生来判断是否需要治疗或者定期复查。

3.吸烟者发现肺部小结节，得肺癌的几率是否更高？哪些人发现肺部小结节需要特别当心？

相较于正常人，吸烟者发现肺部小结节后得肺癌的几率更高，目前已经明确，吸烟与肺癌有一定的关系，特别是吸烟量大，长期吸烟的人群。但并不等于吸烟者一定会得肺癌。只是这些人发现肺部小结节后，更要引起重视。

发现肺部小结节后，必须要引起重视，尤其是超过45岁以上的中老年人是肺癌的高危人群。另外，检查肺部小结节时最好做胸部薄层CT检查，一般而言，CT平扫即可。由于普通的胸部X线检查精度较低，而且存在盲区，有的部位的较小的肺部病变不容易发现，所以在肺结节的筛查上一般不建议行胸片检查。

4.直径多大的结节需要积极处理？

对于肺部结节，直径在50px以下的称为小结节；直径小于0.5cm的叫微小结节。对于直径在0.5cm以上的肺结节，如果患者本身存在一些高危因素，比如有吸烟史、肺癌家族史等，而且从影像学上判断有恶性病变的可能，建议最好积极处理。在决定处理方案的时候，还要考虑到病变的具体部位，如果是位于外周，特别是紧邻胸膜的，手术相对创伤较小，如果病变是恶性的话容易侵犯胸膜，所以更应该积极一点，可以考虑微创手术切除。有时候病变位于较中央的部位，如果手术时要做肺段切除或肺叶切除，所以在决定手术方案时更应该慎重。

5.肺结节哪些情况需要手术切除？报告显示空泡征、毛刺征，就要切除肺结节吗？

关于哪些肺结节需要手术切除，首先取决于肺结节的大小及影像学特征。对于没有完全钙化的肺结节（一般完全钙化的肺结节是良性的），如果直径在25px以上，就有可能需要手术。但只有两个条件还不够，对于25px以下且影像学特征不明显的肺结节此时建议患者先继续观察，采集患者的病史，定期检查，收集关于结节的更多信息。如果对患者的肺结节评估为处于“高危状态”，建议微创手术切除肺结节；反之，可以暂时不考虑手术，以观察为主，要观察多久，取决于结节的大小和性状。此即我们通常说的“3+2”模式。

当胸部CT检查显示有典型的空泡征、分叶征等类似恶性肿瘤的征象，考虑结节是恶性的可能性比较大。如果患者身体情况允许，建议手术治疗。若患者对手术有顾虑，可以穿刺活检，如果确认结节是良性的，经治疗结节缩小吸收则不需要手术。

此外，还有一些征象与恶性肿瘤相关。肺部小结节的体积越大，恶性风险越高。结节呈边缘光滑的磨玻璃样改变常常是肺癌早期状态，而一旦磨玻璃样结节中的实性成分越多，这个结节恶性的可能性越大。结节的形态也至关重要，比如成分叶状生长的结节，有毛刺，边缘不光滑的，厚壁空洞的，有血管生长入内的都是有可能是恶性的表现。

6.发现肺部磨玻璃样结节怎么办？需要马上手术切除吗？

发现磨玻璃样结节直接手术肯定是不对的。虽然一部分磨玻璃样结节的确与肺癌相关，但大多数其实与炎症有关。与肺癌相关的，主要是非典型性腺瘤样增生，它是一种典型的磨玻璃样结节，属于癌前病变。当出现这种病变时，可以早点手术切除。但实际上，很多磨玻璃样结节是炎症导致的，尤其是纯磨玻璃样结节（磨玻璃样结节分为单纯型和混合型两种，其中混合型磨玻璃结节是肺癌的可能性更高），很多是真菌性炎症导致的，当然也有一小部分是肺结核或其他肉芽肿性炎导致的。

一般发现肺部磨玻璃样结节后，建议进行严密的随访观察。可以通过低剂量肺螺旋CT薄层扫描，根据其结节大小、形状、密度，以及是否有恶性结节所具有的分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、血管征、胸膜凹陷征等来判断其性质，部分患者还需动态随访观察，方能判断其结节良恶性。对于直径在8毫米以上的结节，如果怀疑为恶性病变，可以建议做PET-CT检查；而对于直径在8毫米以下的肺结节，则不建议做PET-CT检查，当然，值得注意的是，早期肺癌在PET-CT中可以表现为SUV增高不明显。

做了这些无创检查以及抽血检查肿瘤标记物后，如果存在肺癌的危险因素，再手术也不迟。肺部磨玻璃样结节变化一般比较慢，有的甚至随访十几年都变化不大，所以持续观察，发现结节有变化时再手术，一般并不会耽误病情。

7.非典型性瘤样增生是不是肺癌？需要手术切除吗？

肿瘤并不是突然发生的，而是从正常细胞逐渐演变成为癌细胞，肺癌同样如此。在这个过程中，有部分细胞没有达到肺腺癌癌细胞的形态标准，但又不是正常的细胞，呈现出一种不正常的细胞反应和增生的状态，这种就是非典型性腺瘤样增生。这种非典型性腺瘤样增生是一种典型的肺部磨玻璃样结节，属于癌前病变。一般而言，它并不会自愈，但如果及时治疗是能够完全治好的；如果不进行治疗，这些非典型性腺瘤样增生可能会缓慢地进展为肺腺癌。

因此，当发现纯磨玻璃样结节逐渐增大，或者体积不增大但中间出现点状或者片状的实性、半实性病变时（纯磨玻璃样结节是非实性结节），建议立刻手术。

8.发现肺结节后怎么治疗？微创切除有哪些优点？

CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术是肺结节的基本处理措施。一般来讲，大于50px和实性成分为主的需要行肺叶切除术。小于50px和实性成分为主的结节可以行部分肺叶切除，也就是楔形切除或肺段切除。传统的开胸手术创伤大、恢复慢，随着医学技术的发展，胸腔镜微创手术应用越来越广。

微创手术切除肺结节就是指在胸壁皮肤上打1～2个洞，放入胸腔镜和相应的专门手术器械，在体外操纵器械，进行结节的切除。用微创的技术就可以完成上述的手术。术后患者恢复快，3～4天即可出院。

微创手术将传统手术长长的切口变成了几个很小的“钥匙孔”，所带来的创伤小，术中出血少，手术后的疼痛也会轻一点，患者恢复会更快。另外，微创手术只会在腋下靠下的区域留下几个很小的伤疤，相对较为美观。胸腔镜微创手术逐渐替代传统手术，成为主流术式。

9.什么情况下，患者需要定期复查CT？复查过程是否会耽误治疗？

当医生考虑肺部小结节良性可能性比较大，但又不能完全排除肺癌时，会让患者定期复查CT。因为良性的结节一般是没有必要手术切除的，如果此时让患者做手术，创伤比较大；但是如果不处理，又担心结节实际是恶性的。因此，在结节为良性的可能性比较大时，根据实际情况，可以建议患者3～6个月复查一次CT。如果复查结果显示结节没有大小、形态和密度没有明显变化，可以过6～12个月再复查一次；再次复查后，结节仍然没有变化，则可改成每年复查一次CT，直到观察结节的时间达到五年。因为临床实践表明，现在很多肺癌的生长速度其实很慢（尤其是纯磨玻璃结节），甚至可能出现几年内体积都没有增长。因此，只有至少观察五年，才有比较大的把握排除肺癌。

10.如果手术切出来是肿瘤，术后需要放化疗和定期复查吗？

手术切下来是恶性肿瘤，术后要不要化疗？这是由患者的肿瘤的分期、有没有复发的高危因素、手术切除的彻底性等因素综合考虑的。如果是较早期肺癌，术后定期随访即可，如果肿瘤较小，但是术后病理证实有脏层胸膜侵犯等肿瘤复发的高危因素，还是建议术后做四次规范的化疗；如果肿瘤已经是中晚期，术后的治疗可以根据病人的实际情况和相关的检测的评估，安排化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗。

11.哪些类型的肺部结节容易恶变？需要高度警惕？

根据肺小结节内部的密度不同，可将其分为实性结节、纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节。磨玻璃结节可以有很多种可能，比如炎症、真菌感染、肺间质纤维化、不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润癌、浸润性癌等等。一般来讲，混合性磨玻璃结节癌变的几率最高，必须引起重视，特别是实性成分大于50%的结节，恶性的可能性极大。

12.发现肺部结节怎么就诊？

发现有肺部结节不要恐慌，就诊的时候带上体检的资料，特别是检查的报告和CT的片子。对一个有经验的医生来讲，自己看片子远远比看报告有用。结节的大小、形态、密度以及和周围组织的关系有非常重要的临床鉴别价值。有时候体检只有报告，没有片子，就需要在门诊再拍一个薄层的CT扫描。