事件经过
某妇产科住院病房，一位保胎的患者测体温的时候，护理人员因为忙着其他工作未及时收回体温计，患者在此期间想去上卫生间，她当时忘记了腋下夹有体温计，刚一起身，体温计就滑落至地上摔碎，水银溅出，散落在四周，患者赶紧呼叫护士来处理，15分钟后保洁阿姨用扫把和拖布进行了清扫。孕妇对水银外泄的处理非常不满，认为处理不及时，并且没有能有效的清除散落的水银，对病房的环境已造成污染，并有可能对患者及胎儿造成不良的影响。这位孕妇这样一说，病房里另外2个孕妇也开始埋怨，她们一起给护士长进行了投诉。护士长了解事情后，及时给她们调换病房，彻底清扫可能被污染的病房等措施，并表示歉意，3名患者得以平稳，基本认可未收到伤害。
小编正是这位被投诉的护士，本来感觉自己很委屈，但是护士长让我分析这次被投诉原因。小编也查询了很多资料，那就让我来领大家分析一下吧。
事件原因分析
1、直接原因是护理人员及清洁工人未能及时、正确处理外泄的水银(汞)。 2、测量体温时间过长，护理人员未及时结束测量，也可能未交待测量时间。 3、接到患者呼叫的护理人员对体温计破损，水银(汞)外泄的危害性认识不足，没有及时赶到病房进行处理，而是通知清洁工人做常规清扫。 4、科室未建立体温计破损处理流程，未明确水银(汞)外泄是否可由清洁工人处理。 5、医院在水银(汞)外泄处理方面对护理人员的培训欠缺。
纠正措施
1、开窗通风，可开启空调，使室内温度减低，减少汞蒸发的危害。 2、让该病房患者暂时离开半小时，彻底清扫病房。 3、组织医护人员学习水银(汞)外泄后的紧急处理方法，提高对汞危害的认识和重视。 4、禁止清洁工人独自处理水银(汞)，对清洁工人进行必要的培训和教育。
预防措施
1、尽量减少使用水银体温计，将电子体温计作为常规测量体温的工具，特殊患者才使用水银体温计与电子体温计对照测量。 2、对水银(汞)及其他经常接触的有毒物质进行调查分析，可向全院医务人员发放相关调查问卷，了解员工对有毒物质及预防污染、无害处理等知晓情况，根据调查分析结果，有针对性地进行全员培训。 3、制定或完善体温计使用流程，包括水银体温计、电子体温计，明确操作步骤、注意事项、问题处理、意外积极处理等流程。 4、明确清洁工人的职责和权限，严禁职责和能力范围意外的行为。对有毒物质或废物的处理应定期进行相应的培训。 5、护理人员在使用水银体温计测量体温时，应交待使用注意事项和破损导致的危害，已提示患者在测量过程中避免大幅度活动；在使用水银体温计测量体温时，护理人员尽量不要离开病房，随时观察患者，指导患者正确使用体温计，以免发生测量无效或意外。
一、一支普通的水银体温计含汞约1.4~2.0g，当体温计破损后，外泄的汞如果全部蒸发，可使一间密闭的15m大，3m高的房间空气汞的浓度达到约22.2㎎/m，远远超过国家规定的室内空气中最大允许汞浓度为1.2~8.5㎎/m的环境中就会很快引起中毒。
体温计破损后的处理方法：①取三氯化铁一小块(5~6g)加自来水10ml后，使其呈饱和状态(不要完全溶解)，然后用毛笔蘸三氯化铁液将汞残留处涂刷，此时体温计流出的汞形成了无毒性汞和铁的合金，放置1小时后清扫。②用硫酸粉7g直接撒到被汞污染的地面或地缝中，使之产生化学反应形成硫化汞，放置3~4小时后清扫，硫化汞为固体不能蒸发，因此减少了对人体的危害。体温计打破后，要及时开窗通风，以减少人体对残余汞蒸汽的吸入。
注意个人防护：当发现汞泄露时，不要用手直接接触汞，应带橡胶手套。进行汞处置时要戴两层口罩，外层口罩要经2.5%碘处理，处置完毕后用含氯消毒液清洗工作服和双手。
汞外溢处理流程
二、汞对人体的危害汞对人体产生的危害主要是汞蒸气，汞在常温下即可蒸发，温度越高蒸发越快，在空气中形成汞蒸气，长期吸入汞蒸发和汞化合物粉尘可致慢性汞中毒，主要以精神-神经异常、齿龈炎、震颤为主要症状。大剂量汞蒸气吸入或汞化合物摄入即发生急性汞中毒。对汞过敏者，即使局部涂抹汞油质制剂，亦可发生中毒。主要治疗方法为离开有汞的环境，作透析降低血液中汞的浓度。
三、目前，减少含汞体温计及血压计的使用已经成为一种趋势。在欧洲，英、法、丹麦、荷兰等国都已经开始限制使用和生产水银温度计。美国自2000年起，已有旧金山、波士顿和密歇根州等多个州和城市开始禁售水银温度计。2004年10月，台湾已经责令各医疗单位逐渐停止使用水银温度计和血压计，并且准备到2006年时全面禁用。
参考文献
(1)《体温计破损后对汞的处理》---《中华护理杂志》(2001，摘选) (2)《别小看体温计带来的汞污染》---《北京青年报》(2003，摘选) (3)《欧盟禁用水温体温计》---《环球时报审生明周刊》(2015，摘选)
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