输错药致患儿死亡，俩护士被辞！严重护理差错如何禁止？

　　静脉输液是临床很常见的护理操作，近日，脑炎患儿疑被输错药后死亡，江苏宜兴卫健委回应，已介入调查。此次事件给护士以血泪的教训、前车之鉴！教训之惨痛，唯有经历者痛心疾首。

　　事件经过

　　宜兴市民文敏（化名）向澎湃新闻反映，9月8日，5岁的儿子“小朱朱”因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间，护士错将医嘱“甘露醇”拿成“甲硝唑”。等到发现时，一整袋“甲硝唑”已经输入孩子体内。此后孩子病情加重，当天医治无效去世。10月14日，澎湃新闻从宜兴市卫健委员会获悉，目前该委医政科已就此事介入调查。

　　医生开的剂量 75ml 的20% 甘露醇注射

　　实际输的是甲硝唑

　　针对此次事件，护士要吸取教训。在静脉输液前拿错药，标签贴错药、打错针这些失误在临床上屡见不鲜，各位奋战在临床一线的医生们有时会被迫去处理这类事件。虽然有“三查七对”制度，但仍挡不住护士一时的疏忽、马虎。

　　当患者或家属一旦察觉，态度一定是不依不饶，不能轻易接受护士打错针的行为。我们要自行承担患者赔偿的后果，严重者还会追究法律责任，取消护士资格。

　　当地卫健委的处理通报

　　该护士输错药液，原因分析有以下五点

　　一、护士责任心不强，未能做到双人核对，该事件药袋标签护士签名字迹潦草，未做到摆药者、执行者规范签名；从给药错误发生时机来看，备药、摆药过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关。

　　二、违反查对制度；护理工作核心制度中的“查对制度”中的“服药、注射、输液、处置”查对制度未认真落实并正确执行。静脉输液前没有做到三查七对，或者只核对床号、姓名，未核对药名。

　　“护理工作核心制度”中的“查对制度”明确写有：

　　1、严格执行护理操作查对原则，“三查”：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。

　　2、摆药后需经另一人核对无误后方可执行；

　　三、甲硝唑与甘露醇药液外包装都是软袋，很相似，护士有易混淆的隐患；作为科室的护理管理者，科室治疗室易混淆的药液未做到安全摆放，没有明显区分药液的醒目标识；由于护士责任心不强导致备错药液。

　　四、护士法律意识薄弱

　　该护士作为执行者未能在药瓶标签做到规范签名，字迹潦草，他人无法确认其姓名。一旦发生护理差错，护士要承担重大责任，严重者吊销护士执业资格。药瓶执行者签名护士一定要签护士全名。

　　发生差错，护士应怎么应对？

1、认真执行差错事故报告与处理制度；

　　2、严重差错及事故立即口头向护士长、科主任、护理部报告，积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。

　　3、发生差错或事故的个人应及时按要求报告，不能有隐瞒不报的想法。

　　4、发生严重差错及事故时，患者用过的药品、输液器、头皮针、药瓶应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

　　如何保障患者输液安全，需做好以下防范措施

　　1、护士在为患者药物准备过程中注意双人核对，科室建立护理查对本，做到双人签名。

　　2、保障护士的休息时间。

　　有些差错的发生，是护士在极度疲劳的情况下未能集中精力，犯下了低级错误，而临床一线人员超时工作几乎是常态。在超负荷工作时，要求身心疲惫的护士仍旧持良好的精神状态和准确高效的办事状态几乎是不可能的。

　　3、有效分析发生差错的客观原因，发生差错时，不要有隐瞒不报的想法。护士要严格执行护理差错制度的上报流程，及时按规定上报，进行讨论、总结原因、商量对策、采取整改措施，避免错误再次发生。

　　4、护理管理人员是护理不良事件管理制度的制定和监督者，护长应从流程和系统支持入手，给护士创造安静的治疗环境。在自身具备药物相关专业知识、安全规定、法律常识的基础上，健全全科室给药流程，并加强对护士强化风险意识培训，适当使用查对提示标识时刻提醒护士，保证药物及时、准确、高效。对于低年资护士应加强培训和考核力度，让新护士形成良好的查对工作惯，把给错药物后的弥补转变成给药以前的预防。

　　5、大量输液时，护长应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段的护理力量，以降低护理风险。

　　6、因备药过程中发生错误高，建议医院深入落实优质护理服务相关要求，加大对临床护理工作的支持力度，建立配液中心、中心药站等辅助系统。从源头上减少备药过程差错的发生。配液中心将配置好的液体送至病房后，病房护士应与配液中心工作人员严格履行交接流程，并认真查对液体信息，无误后双方签字。

　　7、有效使用法律途径

　　对于发生重大的医疗差错，大部分医院采取被发现后可以协商道歉、索赔，但巨额赔偿不接受的原则。医患协商不成，建议通过法律途径解决。

　　笔者根据患者的安全目标要求及工作经验，制定了一个静脉输液给药标准操作规程，希望给大家带来益处。规程如下：

　　一、处理医嘱：医生下达药物治疗性医嘱后，由治疗班加药护士认真核对医嘱的准确性。查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，对有疑问的医嘱应及时向医师询问，双方确定无误后方可执行。

　　二、核对医嘱：由责任护士与另一名护士持输液治疗单和执行单进行双人核对，无误后在执行单上双人签字。

　　三、准备液体：责任护士持执行单准备液体、药品，查对液体及药品的相关内容：药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等，并按执行单给药顺序进行分组摆液、药品。摆液后由治疗室加药护士与责任护士双人核对，或两人分次单独核对，确认药品无误后双人在执行单上签字。

　　四、配置液体：由治疗班加药护士配置液体，每组液体配置前将药物与执行单核对。配置药物时应分别在抽吸药品前、中、后查对药品的相关内容：药名、剂量、浓度等。配置液体后将输液瓶签粘贴在输液瓶上，注明配液时间、配液人签字。

　　五、输注液体：

　　1、责任护士持执行单核对患者腕带或床头卡信息（患者姓名、年龄），确认患者信息与执行单一致。

　　2、挂液前查对执行单与药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度等是否相符。询问患者姓名。

　　3、穿刺前查看瓶签，确认药品无误。

　　4、输液后确认药品是否与执行单各项内容相符。输液完毕由责任护士在执行单或临时医嘱单上注明执行时间并签字。

　　临床工作中，人人都是质控员与把关者，医护工作无小事，我们从事的职业事关人命，不可有任何的马虎，否则，会给患者带来不可逆转的后果。相信广大护理同仁按照以上护理操作流程行静脉输液，一定能减少护士打错针差错的发生率，为患者创造一个安全的护理环境，护士更好地服务于患者。

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