家长学校笔记 | 244期——孩子扁桃体腺样体肥大： 切还是不切？

本文根据上海市儿童医院第244期家长学校——徐宏鸣副主任医师的讲座《儿童扁桃体腺样体肥大》内容整理。

各位家长好，欢迎来到今天的家长学校课堂，一起学习关于儿童扁桃体腺样体肥大的相关知识。

在正式内容开始前，先回应家长们常有的疑问： 哪些疾病该去看小儿耳鼻喉头颈外科？ 耳鼻喉头颈外科顾名思义，主要诊治耳、鼻、咽喉、头颈部位相关的外科疾病，最常见并且大家最关注的疾病中，耳部我们最常遇到的是分泌性中耳炎，这与我们今天讨论的疾病相关；鼻部最常见的是过敏性鼻炎、鼻窦炎；咽喉部有慢性扁桃体炎，还有小儿鼾症；小儿头颈外科是我们的特色，主要诊治各类头颈部肿瘤等。

下面我们回到今天的主题，也是困扰许多家长的一个问题：孩子扁桃体腺样体肥大，到底且还是不切？。我们先从这个腺体肥大导致的主要问题—— “小儿鼾症” 说起。

什么是儿童鼾症？

儿童鼾症是一种通俗说法，实际上是指阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS），这是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。

儿童鼾症与我们今天要讲的腺样体、扁桃体有何关系呢？看下面的图片就明白了。这两张图片是儿童OSAHS时，扁桃体和腺样体的状态。第一张图片 正中的是 悬雍垂 （很多家长会误认为这是扁桃体或者腺样体，其实不是）， 两侧肥大的组织是扁桃体 。腺样体在什么部位呢？是在悬雍垂的后面靠上、鼻子后腔。

悬雍垂和两侧的扁桃体

腺样体和扁桃体都是淋巴组织，因为腺样体的位置特殊，如果腺样体发生肿大（伴或不伴有扁桃体肥大），鼻后孔就很容易被堵塞，导致呼吸道发不同程度阻塞。

我们一开始说了，耳鼻喉科常见疾病—分泌性中耳炎与扁桃体腺样体肥大存在一定关系，什么关系呢？ 因为耳朵里有个充满气体的“房间”叫做鼓室，鼓室通过一根“下水道”——咽鼓管与鼻咽腔连通，并开口在鼻咽腔内的腺样体旁。咽鼓管不仅是连接鼓室与鼻咽腔的通道，还是中耳传音机构的重要组成部分。为当腺样体肥大导致咽鼓管出口处阻塞时，鼓室这个“房间”的“下水道”排水不畅，就导致房间里产生积水，中耳腔积水时就会不同程度的影响听力。

儿童打鼾并不少见，正常儿童约9-27%存在打鼾的现象，但其中 仅有1%存在OSAHS 。小儿OSAHS的发病率尚不清楚，约为2-3%，好发于 2-6岁 的孩子，男女比例无明显差异。门诊很多家长的疑惑是：孩子为何会患OSAHS？该病的病因目前尚不明确，与很多因素相关，如反复上呼吸道感染、长期过敏性鼻炎等，具体到个人，还与儿童体质（如过敏性体质）等相关。家长希望详细了解孩子发病的原因，主要是希望能更好的应对或控制这一疾病，从医生的角度来看，我们应对或控制的目标是：孩子不因这一疾病而导致生活过度受限，如过多的限制食物摄入、限制生活方式等。

医生是如何诊断小儿鼾症的？

首先我们看看2007年相关诊断指南中列举的诊断标准：

① 打鼾：张口呼吸，憋气；遗尿、多汗、多动；腺样体面容；认知缺陷、记忆下降、学习困难。

② 睡眠时口鼻气流停止，但胸腹式呼吸仍存在；

③ 低通气——口鼻气流信号峰值降低50%，并伴有3%以上的血氧饱和度下降和（或）觉醒；

④ 多导睡眠监测（PSG）：OAI>1次/小时，AHI>5次/小时；LSaO2低于92%（以上符合2条）睡眠检测检测仅做参考。

在诊断指南列举的条目中，家长最容易理解的是前两条，尤其是 孩子睡觉时口鼻气息停止，但胸腹式呼吸仍存在 ，常常是判断的重要因素之一。但家长不应单个对号入座，明确的诊断必须由医生对孩子进行了全面的检查评估后作出。

小儿鼾症的手术指征

如果诊断明确，就要讨论治疗过程了。家长们现在对这一疾病的关注度非常高，且一个重要的关注点是：孩子被诊断为腺样体肥大导致的小儿鼾症，要不要手术？

前面我们对这一疾病及其症状有了初步的了解，现在再来听医生一步步分析，那些情况下小儿儿鼾症需要手术：

导致睡眠问题（这是基础性的问题）

III度扁桃体肥大或伴腺样体肥大；

觉醒时张口呼吸伴鼾声；

导致生长发育的问题

＜3岁但睡眠监测（PSG）结果提示重度OSAHS且患儿生长发育停滞或减缓；

导致反复炎症发作

伴有慢性扁桃体炎、保守治疗无效的分泌性中耳炎（需同时进行中耳置管手术-存在听力损失）等需要切除扁桃体和腺样体的疾病；

导致面容改变

出现腺样体面容；

保守治疗无效，同口腔科正畸专业医师共同评估

在这里，我想强调的是：虽然睡眠不安、生长发育受限、学习障碍等是家长首先关注的腺样体肥大带来的副作用，但腺样体面容同样是临床医生比较关注的点。因为 对儿童而言，当致病因素（腺样体肥大）去除后，睡眠、反复炎症、乃至生长发育等问题，一般都会逐步好转，但唯有面容的变化，很难好转或者说无法逆转， 有时不得不寻求口腔科正畸专业的医生来矫正。在这个拼能力也要拼一下颜值的时代，医生也有责任在早期帮助家长识别出潜在的问题、尤其是越往后越难解决的问题。

通过层层的分析我们也看到：不论睡眠、生长发育、炎症等情况如何，是否手术还要关注重要的一点——保守治疗（也就是药物治疗）无效。在门诊上，即使对于一个情况已经比较严重的孩子，医生也常常会先询问家长：孩子是否接受过正规药物治疗方案？如果是，家长是否严格按照医生的方案完成药物治疗？家长对此会有疑惑：医生为何不直接采取手术治疗方案呢？

因为即使孩子病情严重，但在确定手术前，医生还是希望收集孩子用过什么药、是否用到位、产生了怎样的效果等信息，来综合评估孩子有无再次保守治疗的机会，并抓住这个机会。此外，孩子的情况通常是由轻到重逐步发展起来的，比起之前较长的发展阶段，2-4周的保守治疗还是比较短、可以接受的。如果严格遵循保守治疗方案后孩子症状仍无明显缓解，则考虑手术。

当然也有例外：上呼吸道阻塞明显导致严重缺氧、血氧饱和度显著下降甚至需要进监护室的孩子，保守治疗不适用。

慢性扁桃体炎——手术时机

前面说过了手术指征，我们再来谈谈一个重要的手术时机——慢性扁桃体炎。过去，当孩子反复发生慢性扁桃体炎时，家长往往会选择手术治疗，因为那时候抗生素的普及程度以及可选择的种类都有限，但现在单纯因为慢性扁桃体炎而手术的孩子，比例已经比较少了，往往是因为发生了小儿鼾症、出现了一系列症状，经过综合评估来选择手术。慢性扁桃体炎手术的指征，现在包括下面这些情况：

① 1年间至少发生了7次咽喉感染，或在过去2年和3年里，平均每年至少分别发生了5次和3次咽喉感染；

② 多种抗生素出现过敏或耐受，周期性发热、口疮性口腔炎、咽炎和淋巴腺炎、有扁桃体周脓肿史；

③ 患儿具有生长迟滞、学习成绩差、遗尿和行为问题等经扁桃体切除术可获得改善；

④ 多导睡眠监测（PSG）结果异常且扁桃体肥大；

⑤ 影响吞咽；

⑥ 影响发音；

⑦ 造成其他脏器问题（例如心脏疾病、免疫性肾病），尤其是免疫系统紊乱。

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文：本文根据上海市儿童医院第244期家长学校讲课内容整理
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