一起来学习下冠状动脉非阻塞性心肌梗死。
由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的第十三届东方心脏病学会议将于2019年5月30日～6月2日在上海世博中心盛大举行。今天是会议第一天，来自上海市胸科医院的何奔教授为我们介绍了急性心梗中一类特殊的疾病——冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA），详细讲解了其病因、诊断及处理。
让我们先看两个病例：
病例一：
56岁男性，因“胸痛一小时入院”。查体血压 120/70 mmHg，神清、精神可，双肺呼吸音清，未及湿罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不重，NS（-）。
急查TNI>101.000 ↑，肌红蛋白375.6 个，CK-MB 269.0 ↑。心电图：前壁导联ST段抬高。床旁超声：静息状态下室间隔、左室前臂及整个心尖部收缩活动减弱，余节段收缩活动未见明显异常，射血分数40%。
诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（Killip I级）。
冠脉造影提示：左主干（-）；前降支近中段轻微不规则，对角支开口不规则；左旋支（-）；右冠脉（-），右优势。左室造影提示心尖部球样收缩。
病例二：
病例2：30岁女性，因“停经34周，胸痛6 h”入院。患者于发病当日22时突发胸骨后持续性胀痛。
当地医院心电图显示，I、aVL导联ST段抬高0.05-0.1 mV，II、III、aVF、V1-V5导联ST段压低0.05-0.15 mV。入院查体：血压125/65 mmHg，神清，两肺呼吸音清，心率90次/分，律齐，腹隆，胎动正常，胎心140次/分。CK-MB 201 U/L，TNI>50 pg/ml，NT-proBNP 73 pg/ml。心超：左心室前壁及部分侧壁心肌运动明显减弱，射血分数58%。
诊断：孕34周单活胎，急性心肌梗死。
冠脉造影：左主干未见明显狭窄：前降支近段及中段40%狭窄，第一对角支起始部70%狭窄（A、B），行OCT检查提示：前降支近段及中段壁内血肿，累积对角支开口，前降支血管内膜完整。
上述病例中的患者都有心肌梗死，但没有冠状动脉的阻塞。实际上，约10%的急性心梗患者，冠脉造影检查未见明显狭窄，我们把这类病人归入MINOCA（Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries）。
什么是MINOCA？
2016年瑞典正式提出MINOCA，经过一系列的规范化定义，2018年第四版心肌梗死通用定义认为MINOCA由心肌缺血导致（排除非缺血性因素如心肌炎），具有急性心梗的临床表现，但无冠状动脉的梗阻。它与心衰类似，是一种临时性的诊断（working diagnosis），需要进一步探讨其背后潜在的病理生理机制。
其诊断标准包括：
急性心肌梗死的诊断标准（第三版通用定义）：心肌损伤标志物升高或下降（>99th百分位）；临床依据需要至少满足以下一条：
心肌缺血症状；
心电图可见新发的ST-T改变或LBBB；
病理性Q波形成；
影像学证据提示新出现的存活心肌减少或室壁运动异常；
冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓。
非梗阻性冠脉病变：冠脉造影正常（<30%）或轻度CAD（30%≤CAD<50%）。
未能发现引起临床表现的特定疾病：需进一步探究潜在病因。
图3
MINOCA的病因，有哪些？
★ 斑块破裂
I型心肌梗死中约有5%-20%为MINOCA，斑块破裂或溃疡约占MINOCA患者的40%，而血栓形成、血栓栓塞、血管痉挛等因素共同介导心肌损伤。我们认为自发性血栓溶解是一种内源性保护机制，并推荐使用双抗一年之后用单抗维持，并推荐使用他汀类药物治疗。一年内复发心梗及死亡风险为2%。
★ 冠脉痉挛
冠状动脉痉挛激发试验表明，27%的MINOCA患者存在可诱导性痉挛。微血管痉挛也是MINOCA的潜在病因。冠状动脉痉挛激发试验虽然没有诱导出大血管痉挛，但可以检测到超敏肌钙蛋白升高。反复发生的静息心绞痛、服用短效硝酸酯类药物后症状缓解且出现暂时性缺血的ST段改变也可考虑诊断。
★ 冠脉血栓栓塞
血栓形成倾向筛查研究显示，14%的MINOCA患者存在遗传倾向，遗传性血栓形成倾向性疾病包括V因子Leiden变异及蛋白S和C缺乏。而冠状动脉栓塞的可能病因包括：心房颤动、瓣膜性心脏病、瓣膜赘生物、心脏肿瘤、瓣膜钙化和医源性空气栓塞。
★ 冠脉夹层
这在女性患者中更常见。自发性冠脉夹层往往通过造成管腔阻塞导致急性心肌梗死，但冠脉造影有时未能显示管腔阻塞，没有内膜撕裂的冠脉壁内血肿也有类似表现。多数病例存在血管床纤维肌性发育不良或受激素、怀孕及分娩等因素影响。对这类患者提倡药物保守治疗，不推荐他汀类药物。
★ II型心肌梗死心肌氧供需失衡导致心肌细胞坏死，而无冠脉斑块破裂及冠脉阻塞等病变
病因包括贫血、快慢综合征、呼吸衰竭、低血压、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血压、重度主动脉瓣疾病、心衰、心肌病及药物毒物损伤等。心电图显示II型AMI占NSTEMI患者的97%。对于这类患者的治疗旨在尽可能纠正供氧和需氧失衡的潜在疾病。阿司匹林和β受体阻滞剂可能有益。
2018年第四版心肌梗死通用定义中认为，MINOCA约占心梗患者的6%-8%，其中女性多于男性，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者多于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。排除非缺血性因素如心肌炎，也不漏诊梗阻性CAD。I型AMI粥样硬化斑块破裂和冠脉血栓是潜在病因；II型AMI冠脉痉挛和自发性冠脉夹层及其他潜在原因也可导致MINOCA。
图4：《2019AHA无梗塞性冠状动脉疾病心肌梗死患者的诊断和管理》中MINOCA的诊断流程。（CAD，冠状动脉疾病；CMRI，心脏磁共振；cTn，心肌肌钙蛋白；FFR，血流储备分数；IVUS，血管内超声；LV，左心室；MINOCA，冠状动脉非阻塞型心肌梗死；MR，磁共振；OCT，光学相干断层扫描；SCAD，自发性冠状动脉夹层。）
若达到心肌梗死标准，但造影没有超过50%的狭窄，也没有明显导致心梗的因素，可考虑行侵入性的检查，包括造影、OCT、多普勒导丝等来评估血流功能，以及进行一些激发试验。若能发现病因即可进行诊断。目前MINOCA的诊疗流程主要围绕心肌有没有坏死、是不是缺血引起这两大块来进行。
总结一下，MINOCA具有异质性，在急性心梗中发病率为1%-13%，应仔细诊断潜在病因。在明确诊断后制定合理的治疗方案。如心脏超声检查进行初步评估后未能发现MINOCA的明显病因则推荐行心脏磁共振检查。未来需要进一步开展有关MINOCA诊断和治疗的多中心研究，以更好地治疗并改善患者预后。
本文首发：医学界心血管频道
讲课专家：何奔 上海市胸科医院
本文整理：周雅
责任编辑：匡小辉
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