回顾我国免疫规划41年历程：接下来会有更多二类疫苗免费接种吗？

最近，有媒体报道，国家免疫规划将迎来新的调整。这会涉及到每一个家庭，因为国家免疫规划内的疫苗都是由政府免费提供、公民有义务接种的第一类疫苗。免疫规划的调整事情可不小。

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中国的国家免疫规划已经有41年历史。1978年的9月13日，原卫生部下发了加强全国计划免疫通知，由此开始拉开了全国普及计划免疫的序幕。2018年是我们实施国家计划免疫40周年，计划免疫的普及与我国改革开放的时间同步。

回顾： 我国的免疫规划是怎么样的？

在问国家免疫规划是否会扩大之前，很多人也许未必了解我们国家免疫规划现状是什么？

早在1974年，世界卫生组织（WHO）以决议的形式提出“扩大免疫规划”（Expanded Program on Immunization），简称为“EPI”。这项决议为各国提供改善疫苗运输和接种提供指南和支持，目的是使儿童都能接种疫苗。

中国在1978年正式提出了实施EPI的国家免疫规划。在50年代全国普遍接种牛痘疫苗、60年代积极推行卡介苗、麻疹、乙脑、百日咳疫苗（主要在城市地区的冬春季接种）基础上，将卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗纳入了国家免疫规划，俗称为“4苗防6病”。

2002年，乙肝疫苗纳入了EPI，使得国家免疫规划变为“5苗防7病”。

2007年，中国再度扩大国家EPI，纳入了甲肝疫苗、流脑疫苗、麻疹风疹腮腺炎联合疫苗等，变为“14苗防15病”。其中，儿童免疫规划疫苗为“11苗防12病”。

在14苗中，出血热疫苗只在重点地区16岁—60岁的目标人群免费接种；炭疽疫苗和钩体疫苗只在发生炭疽、钩端螺旋体病疫情或发生洪涝灾害可能导致钩端螺旋体病爆发流行时，对重点人群进行免费应急接种。

2007年国家提出的扩大EPI决定，使用无细胞百白破疫苗替代了全细胞百白破疫苗，用麻疹成分联合疫苗替代了麻疹疫苗。

2015年世界卫生组织宣布II型脊灰野病毒已经在全球范围内被消灭，接种含II型毒株的减毒活疫苗已经没有必要。为此，世界卫生组织决定全球停用三价脊灰减毒活疫苗，改用含有I型、III型两个血清型的二价减毒活疫苗，同时要求各国应引入至少一剂次脊灰灭活疫苗。

2016年5月1日，全国实施新的脊髓灰质炎（脊灰）疫苗免疫策略：停用三价脊灰减毒活疫苗（tOPV，即常说的糖丸），用二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）替代tOPV，并将脊灰灭活疫苗（IPV）纳入国家免疫规划。

也就是说，中国脊灰疫苗免疫程序调整为：宝宝2月龄时接种1剂脊灰灭活疫苗（IPV），宝宝3月龄、4月龄、4周岁各接种1剂二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）。二价口服脊灰减毒活疫苗将通过口服滴液接种，不再使用“糖丸”。到2018年，IPV疫苗将全程替代。

所以，根据2016年版的国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表，我国儿童免疫规划内疫苗的接种程序是这样的：

注：

1. 选择乙脑减毒活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。选择乙脑灭活疫苗接种时，采用四剂次接种程序；乙脑灭活疫苗第1、2剂间隔7～10天;

2. 选择甲肝减毒活疫苗接种时，采用一剂次接种程序。选择甲肝灭活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。

现状： 扩大免疫规划的实施成效如何？

从1978年开始，中国进入了“计划免疫”的阶段。国家开始建立完整的冷链系统，也先后实现以省、县、乡为单位的计划免疫接种率达到85%的目标，“初步建立了儿童计划免疫相关疾病的免疫屏障，计划免疫针对的疾病逐步得到控制”，中国疾病预防控制中心免疫规划首席专家王华庆说。

这一阶段的标志性成就是，通过脊髓灰质炎强化免疫和建立敏感的急性迟缓性麻痹监测系统等措施，实现了我国无脊髓灰质炎的目标。中国最后一例脊髓灰质炎是1994年发生的，之后再无本土脊髓灰质炎病例的发生。

2001年之后，中国的预防接种进入了“免疫规划”阶段。同上一个阶段相比，重点是在科学化和规范化基础上，实现了法治化管理，“免疫接种率以乡为单位，接种率达到了90%的目标，国家免疫规划针对传染病降到历史最低水平。”

这一阶段的标志性成就是，通过新生儿接种乙肝疫苗，儿童乙肝感染得到有效控制，5岁以下儿童乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带率由乙肝疫苗接种前约10%，降到0.32%（2014年）。

为此，2014年2月24 日，时任世界卫生组织西太平洋区域主任申英秀向中国政府颁奖，以表彰我国在防控乙肝方面所取得的突出成就。

除了乙肝得到控制之外，据南都记者了解，2017年，甲肝报告发病率由纳入国家免疫规划前的5.98/10万降至1.37/10万，降幅为77.1%。

中国疾病预防控制中心免疫规划首席专家王华庆透露了一个数字，从“十二五”和“十一五”，对重点疾病下降幅度做比较，可以看到免疫规划针对的传染病下降的幅度非常大。其中，流脑下降了81%。

可以说，国家免疫规划减少了大量可以避免的死亡和疾病负担。国家卫健委疾病预防控制局副局长雷正龙在2014年发表的一篇署名文章中提到，据估算，1978-2007年通过普及儿童免疫，减少脊灰、结核病、百日咳、白喉、破伤风、麻疹等疾病发病3亿多人，减少死亡400万人。

“在94个中低收入国家卫生经济研究表明，接种疫苗投入1美元可以得到45美元的回报，是非常具有成本效益的健康干预。”负责脊髓灰质炎疫苗免疫服务、麻疹和疫苗安全的世界卫生组织驻华办公室技术官员左树岩说。

对比： 中外在免疫规划上的差距在哪里？

同国外相比，有一些疫苗在中国目前还是作为二类疫苗，没有纳入国家免疫规划一类疫苗，比如b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）、肺炎球菌结合疫苗、轮状病毒疫苗、人乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗）等等。

一类疫苗是政府免费向公民提供、公民也应当依照政府规定受种的疫苗；二类疫苗是公民自费并且自愿受种的其他疫苗。可以说，一类疫苗是“免费而必须”；二类疫苗则是“自费且自愿”。

目前，Hib疫苗、水痘疫苗、肺炎球菌结合疫苗、流行性感冒、轮状病毒以及HPV疫苗都已经进入美国的儿童常规免疫使用疫苗。

在2017年版的WHO推荐儿童常规免疫接种立场文件中，WHO也推荐各国将Hib疫苗、肺炎球菌疫苗、轮状病毒疫苗以及HPV疫苗纳入免疫规划。

以Hib疫苗为例，世界卫生组织方面的数据显示，1997年有29个国家将该疫苗纳入了国家免疫规划EPI，有2个国家部分引入；到了2016年，全世界一共有190个国家将Hib疫苗纳入了Hib，1个国家部分纳入。全世界99%的国家都已经将Hib疫苗全部或部分纳入了国家免疫规划。Hib疫苗在世界范围内的接种率达到70%。

此外，2016年，69%（134个）的国家将肺炎结合疫苗纳入EPI，47%（90个）的国家将轮状病毒纳入，38%（74个）的国家将HPV疫苗纳入。

根据WHO《2011-2020 年全球疫苗行动计划》的精神，世界卫生组织驻华代表处扩大免疫组负责人兰斯博士也建议中国的国家免疫规划应将包括流感嗜血杆菌结合疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗、肺炎/脑膜炎疫苗、肺炎球菌疫苗和轮状病毒疫苗等５种疫苗纳入扩大免疫。

WHO驻华办公室技术官员左树岩说，全球疫苗十年行动计划中提到的“新疫苗纳入免疫规划”，我们需要把更多好疫苗纳入到免疫规划中免费使用。

另一方面，“在我国，一是受限于技术能力，二是缺乏创新动力，三是与价格机制有关，致使我国联合疫苗、升级疫苗产品少”，国家卫健委疾病预防控制局副局长雷正龙也曾撰文提出这一问题。

疫苗的更新换代、联合疫苗的广泛使用，极大的提高了疫苗接种的安全性、可接受性，也是未来免疫规划内疫苗更新的发展方向。

展望： 国家免疫规划将继续调整吗？

中国官方也已经开始考虑进一步扩大中国免疫规划。

2018年，国家卫健委疾控局原局长毛群安曾在第32个“全国儿童预防接种日”活动上说，我国目前多种疫苗针对传染病发病率降至历史最低水平。“下一步，将完善各项政策，及时将安全有效、群众需求迫切、财政可负担的第二类疫苗纳入免疫规划。”

根据疫苗针对疾病流行的形势变化、针对相应疾病防控策略的调整、以及新疫苗生产研发能力的提高等综合因素，国家免疫规划内疫苗的更新也将持续进行。

根据2017年1月《国务院办公厅关于进一步加强疫苗流通和预防接种管理工作的意见》，我国已逐步健全国家免疫规划疫苗调整机制。

根据国务院确定的机制，国家卫生健康委建立国家免疫规划专家咨询委员会。根据防病工作需要，组织疾病预防控制机构开展疫苗针对疾病监测，综合评估相关疾病负担和疫苗安全性、有效性、卫生经济学评价、生产供应能力等因素，经专家咨询委员会论证通过后，会同财政部提出将有关疫苗纳入或退出国家免疫规划的建议，报国务院批准后公布实施。

据王华庆透露，国家卫生健康委员会也已经成立了免疫规划专家咨询委员会，中国疾控中心成立国家免疫规划工作组，运行机制已基本形成。

不过，一种疫苗纳入国家免疫规划，并不是一件简单的事儿。据中国疾病预防控制中心免疫规划首席专家王华庆介绍，疫苗能否纳入国家免疫规划，从技术角度，要考虑的因素其实很多，主要包括：

疾病因素：公共卫生及政治意义、疾病负担、疾病临床特性、医疗资源占用、间接损失和影响、国际考虑、其它防控措施等；

疫苗因素：安全性、效力和效果、间接作用、疫苗特性、疫苗供应、疫苗价格、接种的成本效益、可替换措施比较等；

能力因素：目标人群可及性、服务资源的能力、项目实施公平性、不同领域接受性、监测系统承受性、区域和国际考虑、社会学方面影响。

疫苗纳入国家免疫规划是一项系统工程、也是一项科学工程，不能简单确定。“系统提供证据，综合考量论证，才能决定一种疫苗是否纳入国家免疫规划疫苗。”中国疾病预防控制中心免疫规划首席专家王华庆说。

采写：南都记者 吴斌 发自北京