郭士魁：对老年人疾病的治疗要在辨证基础上，重视补肾法

目前认为人至65岁就算进入老年期了。在我国医籍中也记载，人至半百五脏始衰，如《素问·上古天真论》曰:“女子……七七，任脉虚……天癸竭（丈夫）……五八，肾气衰……六八，阳气衰竭于上……七八，肝气衰…八八，则齿发去”。

在平时常见一些人虽然年逾花甲，仍神采奕奕，老当益壮，然而也有不少人，未老先衰，壮年罹患老年病。这与个人身体素质、生活条件及个人能否自觉适应外在环境有关系。

《素问·阴阳应象大论》曰:“能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。”《素问·上古天真论》曰:“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也…以酒为浆，以妄为常…不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”

人是整体，人之衰诸脏皆衰，然有先后轻重之不同。《灵枢经·天年》讲:“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚…八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚”。

在人的衰老进程中，一般认为肝肾先衰，而肾之衰又为关键。肾为先天之本，是一身真阳真阴之所在，为性命之根本。肾脏衰则五脏之气皆衰，所以老年人表现，多见气虚阳虚，血亏少津，动作缓慢，思维较迟钝，各种生理功能均减退。因此在治疗用药上也应充分照顾到这些特点。故用药宜轻轻缓和，扶正祛邪。应温而不燥，滋而不腻，清而不寒，散而不耗气，攻而不伤正。总之，在祛邪之中不伤津耗气，补益之中注意不燥不腻，用量宜轻，中病即止，不可大散大攻。

对老年人要预防与治疗相结合，只等发病再治，则治不胜治。对一些衰老先兆、疾病的初期或疾病尚未严重者，在治疗过程中应加预防性治疗措施，以达到早期控制或减轻病情，推迟衰老进程。对老年人疾病的治疗要在辨证基础上，重视补肾法。

01.肺气虚

老年人多气虚，肺主一身之气、司呼吸，肺气虚为老年人常见之表现。“邪之所凑，其气必虚。”因此老年人容易罹患呼吸系统疾病，常见的如慢性气管炎、肺气肿、肺心病等。这些病在老年人，经常逐年加重而不易治愈。

治疗中应注意标本兼顾。除宜肺化痰、止咳定喘以外，加用扶正固本之剂。

《景岳全书》曰:“肺为气之元，肾为气之根”，脾为后天之本，也为肺气母。因此老年人气虚同时常见肺、脾、肾三脏皆有虚。因而在治疗中配用健脾补肺肾以固本，方能取得较好的效果。急性发作期可先治标或标本兼治，缓解期主要为扶正固本以防再发，巩固疗效。

扶正固本常用黄芪、党参、白术、茯苓、防风、陈皮、半夏、当归、仙灵脾、补骨脂等。气阴两虚者常用沙参、麦冬、人参、五味子、当归、枸杞、女贞子、山萸肉等。

病例

王某，男，64岁。

病史:慢性咳喘15年，近加重4天而入院。原有喘息咳嗽吐痰15年史，加重8年。4日前发高烧，胸闷气短，咳喘不得平卧，出汗多，黄痰多而粘咳不出，纳差，睡眠少，体温38℃，唇甲紫绀，端坐呼吸，两肺满布哮鸣音，两肺底湿性啰音，以左肺为重，心律整，心率122次/分，血压190/100毫米汞柱，舌质紫黯，苔白黄腻，脉滑数。

证属肺热晐喘（痰浊阻肺），肺肾两虚，治疗宜清热解毒，止咳定喘，佐以益气补肾之剂。

（1）方:炙麻黄3克，杏仁10克，黄芩15克，蒲公英20克，双花12克，连翘15克，败酱草30克，地丁20克。

（2）方：南沙参15克，山萸肉12克，人参3克，五味子10克。

以上2方，每日各服1剂。病人服后病情明显好转，咳嗽减轻，喘止，吐痰利，体温也渐渐恢复正常。

02.肾虚或脾肾虚

老年冠心病患者中，也常并有肾虚或脾肾虚者。心主血脉，心肾相交，水火既济，阴阳平衡，乃维持正常心脏生理功能。肾阴虚则水火不能既济，心火偏亢，可发生心烦不安，心悸失眠等，肾气虚则心气也虚，气虚则血脉鼓动无力，易发生气滞血瘀，形成心脉闭阻，易患胸痹心痛。

临床也常见胸痹心痛者合并脾肾虚证，因此治疗中也常用心脾同治或心肾同治法，除理气活血、宣痹通阳等通法外，经常用益气育阴、健脾补肾法，标本兼顾。

如心脾同治常用党参、白术、茯苓、陈皮、当归、川芎、红花、降香、荜茇、玫瑰花等，虚寒者加干姜、吴茱萸等。

心肾同治常用六味地黄丸、一贯煎、补肾丸、八味地黄丸。养阴多用沙参、麦冬、生地、枸杞、女贞子、何首乌、黑芝麻、黑桑椹等。温阳多用肉桂、附片、山萸肉、仙灵脾、补骨脂、细辛等。

病例

张某，男，68岁。冠心病心绞痛。

病史:胸闷、胸骨后隐痛6年，近月因劳累而加重，胸骨后隐痛日发3～4次，每次持续2～5分钟，伴头晕气短，乏力，腰酸畏寒，夜尿频，睡眠欠佳，舌体胖质黯苔薄白，脉细。

证属心肾两虚，气滞血瘀，胸痹心痛，治宜活血化瘀、宣痹通阳，佐补肾之剂。

方用:党参20克，麦冬12克，五味子10克，川芎15克，红花10克，当归12克，瓜蒌15克，薤白12克，降香10克，荜茇10克，枸杞子12克，仙灵脾12克，甘草6克。

药后不仅心绞痛缓解，气短、乏力、头晕、腰酸等症也有明显好转。

03.水肿

老年人因肺脾肾皆虚，易发生水肿。如肺气虚，不能通调水道，下输膀胱，而发生小便不利。脾虚中焦运化失司，气不化水而致水湿泛滥肾气虚，肾阳衰，肾与膀胱相表里，气虚不能蒸动膀胱气化，如《巢氏病源》曰:“肾虚则水气流溢，散于皮肤，故令全身浮肿”。

老年疾病日久总得累及脾肾而出现水肿。因此五脏阳虚以致衰竭，在治疗上均应健脾补肾。

健脾常用药:党参、白术、茯苓、黄芪、桂枝、干姜、木香等。补肾常用药:肉桂、附片、仙茅、仙灵脾、补骨脂等。利水常用药:茯苓、泽泻、车前草、益母草、萆薢等。

病例

辛某，男，70岁。高血压动脉硬化性心脏病、心力衰竭。

病史:心悸气短、下肢浮肿1月，伴胸闷憋气，经常夜间憋醒，坐起则减轻，纳少，睡眠多，乏力。

检查:两肺底散在多数湿啰音，心率98次/分，心律整，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，血压160/100毫米汞柱，腰背下肢呈凹陷性水肿，舌质黯，苔白腻，脉弦数。

属心悸水肿，心肾阳虚。治宜益气温阳利水。

方用:党参20克，桂枝10克，茯苓15克，白术12克，当归12克，附片6克，生姜6克，泽泻12克，北五加皮3克。

药后心衰控制，尿量增多，浮肿消退，心悸气短症状也有明显好转。

04.肝肾阴虚，肝阳偏亢

年迈肾阴多亏，肝肾同源，因而多形成肝肾阴虚，肝阳偏亢，血压波动不稳，或成高血压病。证见头晕眼花，项强，腰酸腿软，烦躁易怒，口干便秘，血压较高，这是老年人常见病证，甚则肝郁化火，肝气上冲，肝风内动而发生中风。轻者中经络，如见舌强语謇，半身不遂；重者中脏腑，如突然昏仆不省人事，甚则很快死亡。

肝肾阴虚血压较高者，治宜滋补肝肾，平肝降逆，治疗常用药剂如六味地黄丸、一贯煎、百合知母地黄汤、天麻钩藤饮、旋覆代赭汤等。常用药如野菊花、钩藤、葛根、川芎、生地、沙参、知母、百合、草决明、黄芩、汉防己、牛膝、枸杞、桑寄生、杜仲等。

中风之治疗，急性期宜重点治标，以祛风活血通络、开窍化痰等，如有脱证也必须标本兼治，以益气育阴回阳固脱。

阳虚补脱常用参附汤，人参用量倍于附子，以益气回阳固脱。肾阴大亏，浮阳外越常用地黄饮子加减，重用山萸肉（用量30～60克）以固脱。

如为脑血栓形成，应立即用有力的活血药如静脉点滴冠心Ⅱ号或川芎嗪注射液。口服可用川芎、红花、三棱、莪术、桃仁、水蛭、葛根、丹参、威灵仙、络石藤、牛膝、蝉衣、全蝎、蜈蚣、乌蛇肉等。

但中风恢复期，除活血通络外，应重在补肾，常用首乌延寿丹、一贯煎、五子衍宗丸等加减化裁，对智力及体力功能的恢复都有较好的作用。常用药如何首乌、女贞子、枸杞、菟丝子、覆盆子、金樱子、牛膝、杜仲、黑桑椹、黑芝麻，全蝎粉、蜈蚣粉等。

病例1

吴某，男，60岁。

高血压史6年。自觉头晕头痛，四肢无力，睡眠差，血压170～200/120毫米汞柱，舌胀黯，白苔，脉沉弦数。

证属肝肾阴虚，肝阳偏亢，治疗以养阴平肝，降逆活血之剂:川芎15克，葛根25克，菊花15克，夏枯草10克，黄芩12克，钩藤18克，桑寄生18克，草决明25克，生地15克，首乌藤25克。

病例2

段某，男，64岁。

右侧偏瘫半年。6月前因脑血栓形成致使右半身瘫痪，经治疗有好转，但来院第一次诊治时仍然右上肢不能抬举，右下肢活动不灵活，依拐杖行走，语言謇涩，纳差，大便干燥，舌胀黯白腻苔。

证属中风中经络，治疗以祛风活血，通络补肾之法。

方用:川芎15克，葛根20克，丹参30克，威灵仙20克，络石藤15克，红花10克，桃仁10克，当归15克；牛膝15克，泽泻15克，茯苓20克，女贞子12克，枸杞子12克，全蝎3克，蜈蚣2条。

其他如糖尿病，肾虚引起之脊背痛等，也常见于老年人，临床上都要注重补肾，实践证明健脾补肾法，对老年慢性病的治疗确有好的疗效。

· 本文摘自《郭士魁临床经验选集—杂病论治》，人民卫生出版社。