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出现“叶间裂下坠”征象，除了肺炎克雷伯杆菌感染还有哪些原因？
文丨孙超 大庆市龙南医院磁共振影像科
来源丨医学界影像诊断与介入频道
曾经在“医学界影像诊断与介入频道”中学习过一个病例，一名急性起病患者，咳嗽、咳痰、痰液粘稠。拍肺部CT可见明显的“叶间裂下坠” 征象，诊断为肺炎克雷伯杆菌感染。
肺部CT影像“叶间裂下坠”征象
（注：以上病例来源于微信公众号“医学界影像诊断与介入频道”中的一篇文章《教你从肺部CT上分辨是哪种细菌感染②丨肺炎克雷伯杆菌篇》 云南省一院孙丹雄医生撰写。根据该篇文章记录，这个病例由北京丰台医院放射科张春生等提供。）
这份典型的病例给我留下了深刻的印象。通过翻阅《内科学》书籍，了解到肺炎克雷伯杆菌肺炎起病急骤，常见症状有寒战、高热、咳嗽、脓痰，砖红色胶冻痰最具有特征性。因这种肺炎的渗出液粘稠而重，在影像学检查中可表现为“叶间裂下坠”的征象。
这不，在一次值班过程中，我也碰到了一例“叶间裂下坠” 征象……
80岁的王大爷，以前身体健康状况尚可，因为近一个月来消瘦、纳差住院，腹部检查没有异常的表现，临床给予肺部CT检查。
肺部CT检查可见双肺弥漫性粟粒样结节，伴有叶间裂下坠征象。
根据图像，考虑如下诊断：
① 继续询问患者病史，患者除了消瘦、纳差以外，近期还存在咳嗽、咳白痰的症状，无发热及咳血；
② 是否为感染性病变？
叶间裂下坠征象是肺炎克雷伯杆菌感染的特征性影像学表现。但是临床症状不支持这项诊断；
双肺弥漫性粟粒样结节是急性血源播散性肺结核的影像学表现。但是，根据临床症状及发病的时间较长，似乎也不像。
③ 是否为恶性疾病所致？
双肺弥漫性粟粒样结节，结合患者存在消瘦症状，不排除肺部存在恶性肿瘤可能。综合临床症状及影像学表现，考虑此张肺部CT检查的诊断为细支气管肺泡癌合并双肺弥漫性转移，原发灶为下坠的叶间裂上方的聚集区。
患者肺部CT可见叶间裂下坠征及原发灶
④ 叶间裂下坠征象产生的原因是由于病变的重力影响导致叶间裂的下坠。肺炎克雷伯杆菌肺炎引起叶间裂下坠征象，是因为这种肺炎的渗出液粘稠而重引起。局限性肺泡癌也会因为病灶的重力影响产生叶间裂下坠征象。该患者影像学所见的双肺弥漫性结节，考虑血行播散或为经气管播散可能。
后续随诊情况：
患者连续三次进行了痰菌培养，均没有发现痰液中有细菌及结核杆菌生长，遂排除了肺炎与肺结核的可能。患者家属经过多地多家医院会诊，也考虑肺癌合并转移，但是由于患者身体条件的限制，未进行肺组织取材病理检查，因此没有经过病理学来确诊此例病例，也感觉挺遗憾的。但希望通过此病例希望可以让更多同仁对“叶间裂下坠征象”有更深刻的认识。
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