主动脉弓部腔内治疗术中不对称释放的影响

2018-10-27 20:48:29 举报

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一个男性患者，59岁，突发胸痛胸闷10天，疼痛以胸背部为主，伴气促、偶有头痛、腹胀腹痛。经CTA证实为主动脉夹层。弓部可见动脉瘤伴附壁血栓。

术前横断片可见破口位于主动脉弓降部的右后壁

患者瘤颈较短，锁骨下动脉以远动脉扩张，伴有附壁血栓。考虑到夹层相对危急，决定以左锁骨下动脉为锚定区，封闭夹层，动脉瘤有附壁血栓，估计可以使支架贴附。

支架初始定位，如此位置释放将遮蔽左颈总动脉

支架二次定位，不会遮蔽左颈总动脉

后释放支架裸端张开前的状态，可见小弯侧覆膜段被向前提

右前斜位证实左锁骨下动脉导管在支架的左前方

放置烟囱支架

小弯侧即刻有些许内漏

术中造影，证实左侧椎动脉较粗，因此左锁骨下动脉需要保留或重建，保留锁骨下动脉的话，远侧动脉管腔增粗，不能作为瘤颈，所以，采用烟囱或开窗重建左锁骨下动脉是比较稳妥的办法。术中将股动脉来的导管放到右后方，使左锁骨下动脉导管在左前方，支架释放前精确定位在左颈总动脉后缘，释放后造影，小弯侧有内漏。通过右前斜位证实锁骨下动脉导管在左前方，放置烟囱支架。再次造影基本无内漏。

此例患者看似简单，但术中有一个明显的TEVAR术中现象。我发朋友圈，看看能否收到正确答复。

其实这是一个腔内治疗很常见的问题，就是支架的不对称释放。所谓不对称释放是说支架释放的轴线和血管的轴线成一定的角度而不重合。大多数情况下不对称释放带来的问题是支架贴服不严，或产生鸟嘴。

理想状态下在胸主动脉直段或腹主动脉直段有可能实现对称释放。我们通常情况下谈论的支架放大率都是基于对称释放的前题下的。

不同倾斜角度下截面周长换算成的圆形口径

如上图，如果我们对一个横截面直径25mm口径的血管，选择30mm口径的支架，我们的放大率应当为20%；当支架释放与血管呈20度夹角时，夹角的面成为一个椭圆，其周长大约为81.2 mm，换算大约相当于25.8mm口径的圆形，此时30mm口径的支架放在这里，折算的放大率为16%；当角度增大到40度时，椭圆周长大约为92mm，折算相当于29.2口径的圆形，而此时30mm口径的支架放在29.2mm口径的血管里，其放大率只有2.4%。所以成角越大，支架就需要更大的放大率。所以大多数情况下我们选择进口支架会要求大10%，而国产支架一般要求大20%。

不对称释放带来的另一个问题是支架小弯侧不贴壁，我们称为“鸟嘴”，如果是无裸支架的全覆膜支架，会造成主动脉管腔的部分遮蔽，在专业上我们称之为主动脉的“假性缩窄”，一方面可能造成远侧血流减少，另一方面长期的血流冲击，可能造成这部分覆膜支架内翻塌陷，称为“Device collapse”。

小弯侧不贴壁

目前，无论是胸主还是腹主动脉支架，基本上都是以后释放支架为主。所谓后释放支架，就是支架的头端在支架主体张开的过程中始终处于受控制的非张开的状态，直到支架大部分张开后，再在控制下张开。后释放支架的头端连接支架输送器，在主动脉弓部紧贴大弯侧，支架轴线和血管轴线不重合，由此产生的问题：

我们计算放大率大多基于垂直于轴线的平面，但支架截面和血管截面可能呈一定的角度，因此选择支架口径应大于血管截面口径;
支架轴线贴大弯侧，与血管轴线不重合，由此造成不对称释放，小弯侧支架前提，不带裸支架的支架，后释放的情况下可能会加重小弯侧鸟嘴现象;
带裸支架的后释放支架，可以通过这一现象，增加小弯侧贴附。

本例就是利用了第三条，使小弯侧获得了一小段锚定区。，由于有裸支架，小弯侧可能翘起的“鸟嘴”被压下，从而达到一个比较好的贴附效果。

支架张开前预测的覆膜支架张开位置

裸支架释放前，可见小弯侧覆膜段被向前提，其预计释放面前倾

所以说任何事物都有矛盾的两方面属性，“不对称”释放大多数情况下带来的是不利的影响，但在特定的病例，可能带来惊喜。

张学民专家门诊时间：每周一下午

擅长：主动脉和下肢动脉疾病的诊断和治疗，内脏血管疾病和疑难病例的诊断治疗，血管瘤和血管畸形的治疗，肿瘤侵犯血管的手术治疗