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此文主要针对内分泌/非内分泌专业医务人员和认知程度高的非医务人员，围绕糖尿病从8个小问题展开，全文分上下两部分，共引用50个高质量的参考文献，数据客观、可靠，以期与诸位一同了解和防治糖尿病！
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一、什么是糖尿病（DM）和糖尿病前期？
糖尿病：空腹血糖（FPG）≥7mmol/l或口服葡萄糖耐量试验2h血糖（OGTT2hPG）≥11.1mmol/l，即上图红色区域，就这么简单！
糖尿病前期：空腹血糖5.6-7.0mmol/l或OGTT2h血糖7.8-11.1mmol/l，即上图黄色区域。
糖尿病前期即糖调节受损（impaired glucose regulation,IGR），是糖尿病发病过程中的中间阶段，根据空腹和负荷后血糖值，糖尿病前期可分为三种状态——空腹血糖受损（impaired fasting glucose,IFG）、糖耐量受损（impaired glucose tolerance,IGT）和二者兼具（IFG+IGT）。
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二、什么是口服葡萄糖糖耐量试验（OGTT）？
口服葡萄糖耐量试验是一种葡萄糖负荷试验，以了解胰岛β细胞功能和机体对血糖的调节能力，用于诊断早期糖尿病及糖尿病前期、评价胰岛β细胞功能，广泛应用于临床中。
正常人进食糖类后血糖会暂时升高，0.5~1小时后升到最高峰，但不超过8.9mmol/L，2小时后回到空腹水平。糖尿病病人及糖耐量异常者则不遵循此规律，出现血糖值升高及节律紊乱。空腹血糖≥5.6mmol/l或OGTT2h血糖≥7.8mmol/l即糖尿病前期，空腹血糖≥7.0mmol/l或OGTT2h血糖≥11.1mmol/l即糖尿病。
临床中经常应用OGTT评价胰岛β细胞功能，需要分别在口服葡萄糖前、口服葡萄糖后30分钟、60分钟、120分钟及180分钟时静脉取血，共测得5个时间点的血糖、胰岛素水平及C-肽水平。
试验中的胰岛素水平可反映受试者的胰岛β细胞功能，但已经注射胰岛素或存在胰岛素抗体的人做此试验时，外源性胰岛素会对胰岛素测定造成干扰，不能真实反映胰岛素分泌水平，所以一般情况下医生均会同时测定另一指标——即C-肽水平，胰岛素和C肽像两个孪生兄弟，由胰岛β细胞按1:1分泌，C-肽测定不受外源性胰岛素的干扰，二者配合可以更全面的评价受试者的胰岛β功能。
正常人空腹基础血浆胰岛素水平约为35-145pmol/l，由于C肽清除率慢，肝脏对C肽摄取率低，周围血中C肽/胰岛素比例常＞5.正常人C肽基础水平约为400pmol/l，正常人口服葡萄糖或标准馒头餐后血浆胰岛素水平在30-60min上升至高峰，为基础值的5-10倍，3-4h恢复到基础水平，C肽水平升高至基础值的5-6倍。
为什么说OGTT可以更敏感的判定糖代谢异常呢？下面我们来看几个病例~
A：女，40岁，体检发现空腹血糖偏高1天，身高170kg，体重90kg，BMI31.1kg/㎡。
患者的空腹血糖只有6.12mmol/l，未达到糖尿病诊断标准，而OGTT2h血糖已经超过11.1mmol/l，可以诊断糖尿病。
B：女，59岁，体检发现空腹血糖偏高1年。
患者的空腹血糖为6.7mmol/l，未达到糖尿病诊断标准，而OGTT1h血糖已经达到16.65mmol/l，OGTT2h血糖达到14.7mmol/l， 可以诊断糖尿病，同时可以观察到胰岛素高峰后延至120min和胰岛素绝对值增加，提示胰岛素抵抗和胰岛素早期相分泌受损。
C：男，28岁，因肥胖就诊，有糖尿病家族史，身高178cm，体重92kg，BMI29kg/㎡，腹型肥胖，辅检：ALT61u/l，UA587umol/l，TG5.1mmol/l，CRP13.9mg/l，HbA1c4.95%。
令人吃惊的是患者的空腹血糖只有5.15mmol/l，属完全正常，而OGTT2h血糖竟然达到11.37mmol/l，可以诊断糖尿病，同时我们看到胰岛素、C肽峰值延迟，出现在120min，且胰岛素翻倍16.4倍，远超过正常人的5-10倍，提示同时存在胰岛素抵抗和胰岛素早期相分泌受损。
D：女，30岁，因停经3月伴1年体重增加10kg就诊，身高160cm，体重85kg，BMI33.2kg/㎡。
空腹血糖为5.61mmol/l时OGTT2h血糖达到12.89mmol/l，同时观察到胰岛素、C肽高峰后延，提示同时存在胰岛素抵抗和胰岛素早期相分泌受损。
姑且不论少部分患者空腹血糖＜5.6mmol/l时OGTT2h已经达到糖尿病诊断标准，我们临床中可以观察到很多患者只要空腹血糖≥5.6mmol/l，即存在糖耐量异常或糖尿病，如下：
E：男，31岁，身高173cm，体重75kg，BMI25.1kg/㎡，母亲有糖尿病史，FPG5.89mmol/l，CHOL4.11mmol/l，TG0.93mmol/l，HDL-C1.1mmol/l，LDL-C2.39mmol/l。
F：男，59岁，消瘦就诊，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/㎡，否认糖尿病家族史，FPG7.66mmol/l，HbA1c4.83%。
G：女，32岁，无症状体检，有糖尿病家族史，HbA1c5.9%，TG1.3mmol/l，LDL-C1.9mmol/l。
甚至在血糖异常之前，OGTT已经可以发现胰岛β细胞功能异常，如下：
H：女，32岁，身高158cm，体重46kg，BMI18.4kg/㎡，饥饿后心慌，父母均有糖尿病史。
我们可以看到受试者血糖均正常，而胰岛素高峰已经后延至120min且翻倍18.5倍，提示已经出现了胰岛素抵抗和早期相胰岛素分泌受损，此时相距受试者发生糖尿病可能还有超过20年之久，大量前瞻性研究表明胰岛素抵抗在2型糖尿病发生前10-20年即已存在，胰岛素抵抗的严重程度也是2型糖尿病的最重要的预测指标之一。
这就是OGTT的价值所在：极早期发现异常，进而采取干预措施，防止糖代谢异常的出现。
人体胰岛β细胞的代偿功能是强大的，当胰岛β细胞功能损伤＜50%时，尚可维持血糖在糖尿病诊断标准以下，只有胰岛β细胞功能下降超过50%时才会发生糖尿病[2]，而胰岛β细胞功能的下降不是在短期完成的，这意味着，在2型糖尿病发生的第1天，胰岛β细胞功能损伤已经超过50%，而这距离胰岛β细胞功能开始下降已经至少超过10余年。因无症状导致人们对糖尿病筛查的忽视，2型糖尿病诊断的第1天距糖尿病发生的第1天已经有5-7年时间间隔[3]。
这导致不少新诊断的糖尿病患者已经存在慢性并发症。国外相关报道显示T2DM初诊时，约15%有糖尿病视网膜病变，约20.5%有微量白蛋白尿，22.8%缺血性心脏病[4]。2006年上海社区糖尿病及糖尿病前期慢性并发症筛查和流行病学调查表明，新诊断DM人群的视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变及外周血管病变的患病率分别为12.9%、20.0%、25.3%和9.0%[5]，这就是为什么内分泌科医生建议所有新诊断的2型糖尿病患者全面筛查糖尿病慢性并发症的原因。
血糖只是海面上的冰山一角，而胰岛β细胞功能才是海面下的庞然大物，看似血糖只发生了轻微的变化，海面下的冰山早已暗流涌动……
所以千万不要忽视5.6-7.0mmol/l的空腹血糖，虽然只是1.4mmol/l的血糖变化，却可能是经过10余年的胰岛β细胞功能损害的“冰山一角”而已，及时轻度血糖异常，请及时行OGTT进一步明确。
上述的病例资料与相关研究结果亦相符，2007-2008年中国14省流行病学调查提示，中国糖尿病前期患者表现以负荷后血糖升高为主，71%的糖尿病前期患者表现为单纯的糖耐量异常[6]，即OGTT2h血糖＞7.8mmol/l时空腹血糖＜6.1mmol/l。
同时，研究显示，在新诊断的糖尿病患者中高达46.6%是空腹＜7.0mmol/l，但OGTT2h血糖≥11.1mmol/l[6]，这意味着，如果单纯以空腹血糖≥7.0mmol/l诊断糖尿病，将会漏诊接近50%的糖尿病患者。
糖尿病前期和早期糖尿病常无明显临床表现，因而不能被及时诊断，OGTT试验是诊断糖尿病前期和早期糖尿病的标准方法，其不仅可以减少单纯应用空腹血糖导致的糖尿病漏诊率的增加，而且可以敏感的发现餐后高血糖人群，同时也是确定糖耐量受损的唯一方法。
哪些人群需要行OGTT呢？
以下人群属于糖尿病高危人群，满足条数越多，越需行OGTT进一步评价：
1、年龄≥40岁；
2、有糖调节受损史；
3、超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；
4、静坐生活方式；
5、一级亲属中有2型糖尿病家族史；
6、有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；
7、高血压（血压≥140/90mmHg）；
8、血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接受调脂治疗；
9、动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；
10、有一过性类固醇糖尿病病史者；
11、多囊卵巢综合征（PCOS）患者；
12、长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。
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三、糖尿病的流行病学？
中国糖尿病流行病学形势严峻
流行病学调查显示，自1980以来，我国的糖尿病患病率逐年显著增加，1980年全人群的患病率仅0.67%，2008年14省糖尿病流行病学调查结果显示，20岁以上人群糖尿病患病率为9.7%，28年间升高十余倍，估算患病人数达9240万，居全球之首，而糖尿病前期的患病率高达15.5%，估算人数为1.482亿[6]。
最新的流调显示，2013年我国18岁以上人群糖尿病患病率为10.9%，估算患病人数达1.185亿，而糖尿病前期的患病率高达35.7%，估算人数为3.881亿。其中汉族18岁以上人群糖尿病患病率为14.7%，糖尿病前期的患病率达38.8%[7]。
中国目前拥有超过全世界1/4的糖尿病患者，而这些糖尿病患者中，竟有63.5%的人不知自己患病，在年龄小于40岁的人群中，接近80%的糖尿病未被诊断，而所以已知患病的只有32.2%的人正在接受治疗，在接受治疗的患者中，49.2%的人血糖得到有效控制（HbA1c<7%）[7]，即每100个糖尿病患者中，只有5.78个人有效控制了血糖。糖尿病及相关并发症、合并症的医疗花费给家庭和社会带来沉重的负担。
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四、为什么会患糖尿病？
2型糖尿病由遗传和环境相互作用导致
遗传：2型糖尿病患者的一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）发病的相对危险为2-3倍，同卵双胞胎发病一致率在30%-70%[8]，这说明了遗传因素对2型糖尿病的发生的影响。
环境：虽然遗传流行病学的证据提示2型糖尿病的发生具有较强的遗传基础，但因在最近10-20年内人类的遗传背景不会出现非常大的变化，糖尿病患病率的显著增高只能用环境因素的变化来解释[9]。目前，世界各国2型糖尿病患病率明显增高的主要因素为生活方式的变化（如热量摄入增加和体力活动减少）所导致的超重和肥胖，在病因学上，生活方式的改变对糖尿病患病率的影响可归结为环境因素的影响。
2型糖尿病的主要危险因素是外界环境，基因的作用相对不如环境重要。总的来说，我国近30余年糖尿病患病率10余倍的增长，原因可以概括为四个字：多 ！吃 ！少 ！动 ！
【参考文献】
[1] ADA. DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98.
[2] Lancet. 1998; 352(9131):837-53.
[3] HM Kronenberg等原著.威廉姆斯内分泌学.人民军医出版社.11版.2011:1291.
[4] Klahulec B,Vozar J. Vnitr Lek,2002,48(11):1031-1038.
[5]李锐,卢伟,贾伟平,等. 中华医学杂志,2006,86(36) :2524-2526.
[6] Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.
[7] JAMA. 2017;317(24):2515-2523.
[8] Jason Flannick. Natrue Reviews Endocrinology, 2016.
[9] Willett WC. Science, 2002, 296(5568):695-698.
来源：医者张前进
编辑：张启贵 审校：陈雪礼
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