早期乳腺癌术后的内分泌治疗，强度重要还是长度重要，取决于我们对于乳腺癌术后复发风险的把控。
作者丨任斗
来源丨医学界肿瘤频道
激素受体阳性乳腺癌约占乳腺癌的60%左右，这类早期乳腺癌的术后内分泌治疗十分重要，具有减少术后复发，延长无病生存时间的作用。
既往的研究表明，5年的单药内分泌治疗（他莫昔芬：绝经前/后，芳香化酶抑制剂：绝经后）是标准治疗，然而，随着新的大型循证医学研究的发表，不仅标准治疗的5年时长受到了挑战，而且药物的选择也发生了改变。
那么，我们今天就来盘点一下，究竟是什么原因促成了如此的变化？对于早期乳腺癌术后内分泌治疗，究竟是强度重要，还是长度重要？
回顾乳腺癌内分泌治疗的百年历史，三个药物仍然是基础。他莫昔芬(TAM)、卵巢功能抑制剂（OFS）、芳香化酶抑制剂（AI）。在不同的阶段，有着不同的药物选择。
早些年，针对绝经前乳腺癌，5年的他莫昔芬是标准治疗。然而，大量的研究表明，激素受体阳性乳腺癌有两个复发高峰，一是术后2-3年，一个是术后7-8年，那么，针对早期的复发高峰，有没有可能采用一个比较强的方案覆盖它呢，又有无可能延长内分泌治疗的时间覆盖第二个复发高峰呢？
大型临床试验SOFT&TEXT研究回答了这两个问题。一是在TAM的基础上加上卵巢功能抑制(OFS)较单纯TAM能够减少高危患者的复发风险，SOFT研究表明，总体患者人群在2-3年出现DFS差异，TAM组为84.7%，加上OFS可以提高到86.6%。
二是用依西美坦（E）加OFS的话，更是可以提高到89%，特别是对于那些既往接受了化疗的亚组患者来说（接受了辅助化疗，说明复发风险高），2-3年后加强内分泌治疗方案的DFS获益更加明显。
而TEXT和SOFT的合并研究则可以看到，OFS加AI对比OFS加TAM有更好的生存获益。AI加OFS组的5年DFS提高了3.8%，5年无乳腺癌生存提高了4%。长期随访（中位随访9年）结果进一步证实，E+OFS显著改善疾病预后，与T+OFS相比，辅助E+OFS可以持续改善DFS(绝对差异4%)并减少远处复发（2.1%）。
而在ESMO的真实世界研究中，一项回顾性队列研究，纳入了2006-2015年期间诊断为HR+绝经前乳腺癌（临床I-III期）患者共1717例，其中294例患者接受了OFS+AI/TAM治疗，另外1423例患者没有接受OFS治疗。研究的主要终点是OS，次要终点是OFS的使用情况分析。
中位随访38.3个月，OFS加AI的5年生存率为95.3%，没有接受OFS组为93.2%，绝对获益率为2.1%；
通过倾向得分匹配法，共匹配500例患者，结果显示，OFS加AI/TAM组的5年生存率为95.4%，而未接受OFS组为86.7%，OFS加AI/TAM治疗显著降低患者死亡风险。
国外的研究如此，中国同样开展了类似研究。结果同样显示，在绝经前高危患者，在TAM 的基础上加上OFS治疗同样有DFS获益。其结果已在2016年ASCO大会上公布。
因此，中国版CSCO指南2017V1版就明确提出了绝经前复发高危乳腺癌的患者加强内分泌治疗的指针如下：
淋巴结阳性≥4个
G3
其基本策略为OFS加上AI 5年，完成5年治疗后，耐受性良好者可以考虑延长内分泌治疗：
未绝经者，使用OFS加AI治疗5年或TAM5年
绝经者使用AI治疗5年
而对于那些低危复发的绝经前患者，如淋巴结阴性，组织学分级为1级，T<2CM,无辅助化疗指针者，则仍然使用标准的5年TAM治疗方案。
具体总结如下表：
因此，早期乳腺癌术后的内分泌治疗，是强度重要，还是长度重要，取决于我们对于乳腺癌术后复发风险的把控，强调的是循证医学证据下的个体化治疗。
参考文献：
中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南2017.v1
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