如何使用超声进行容量评估？一起来看最新进展

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容量监测是围手术期治疗的一项重要内容，麻醉医师正确评估患者的血流动力学状态及其对液体治疗的反应性有助于改善患者的治疗质量。在整个临床麻醉过程中患者术前禁食、禁饮，术中液体的丢失和重新分布，均会出现容量不足的表现，导致循环波动，重要脏器灌注不足，以致众多并发症的发生；而过度的液体治疗会增加循环负荷，导致组织水肿，引起脏器功能衰竭。因此，围手术期应仔细衡量利弊，采取谨慎的液体治疗措施，在完善的容量监测条件下进行容量治疗。

围手术期的容量监测指标包括静态指标和动态指标。临床常用的静态指标包括BP、HR、尿量、血乳酸含量、CVP、肺毛细血管楔等，由于静态指标是通过压力替代容积的方法间接反映心脏前负荷，因此受到心室顺应性、瓣膜功能、胸腔压力以及机械通气等众多因素影响，常无法准确地预测容量的反应性。近年来新开发了一些反映患者容量治疗的动态指标，临床使用最为广泛的是每搏量变异度（stroke volume variation，SVV），其利用机械通气的方法使自体血容量重新分布，引起循环系统反应，从而判断容量状态。以SVV 为监测指标指导老年胃肠手术液体管理，有利于改善患者预后。CVP、肺毛细血管楔压、SVV 等虽为临床上常用的容量评估指标，但其均为有创操作，可能产生血肿、气胸、感染、血栓等并发症。随着医疗可视化和舒适化技术的发展，超声以其无创、实时、动态、真实及无放射性等特点，在临床麻醉中的应用逐渐增多。

1、超声测量下腔静脉（inferior vena cava，IVC）直径及塌陷指数评估患者血容量

IVC 是顺应性良好的薄壁容量血管，吸气时胸廓内压下降，IVC 回流至右心房的血液增加，导致IVC 管径减小；而呼气时胸廓内压升高，回流至右心房的血量减少，IVC 管径扩张。而且 IVC 直径不受容量丢失后动脉收缩代偿机制的影响，比依赖动脉系统的监测手段（如动脉压、HR 等）更能反映患者当前的血容量，当患者有效循环血容量减少时，IVC管径随呼吸变化的幅度用IVC 呼吸变异指数来表示，即（IVCmax-IVCmin）/IVCmax╳100%（又称为塌陷指数），同时管径随呼吸运动的变化幅度会增加。在呼吸开始和结束时测量IVC 的直径和塌陷指数已经被美国超声协会推荐为快速、无创的容量评估方法。IVC 直径和塌陷指数可以被非超声专业的操作人员简单、快速、多次重复地获得。

一些研究证明IVC 直径和塌陷指数是可靠的血管内容量评估指标。Carr 等和Brennan 等研究证明，使用便携式超声测量IVC 直径和塌陷指数评估血管容量可以减少透析的不良事件，防止长时间的心血管并发症，指导危重病患者的容量复苏；有研究证明胃肠道手术患者术前IVC 直径与右心房直径明显小于健康人群，胃肠道手术患者呼气时IVC 直径与CVP 有关，对于评估术前血容量减少患者的容量水平，超声测量IVC 直径和右心房直径是CVP 的有效补充，静脉给予8 ml/kg 羟乙基淀粉可以稳定患者血流动力学，增加IVC、右心房的直径，同时可以提升CVP；通过与SVV 的对比研究发现，IVC 的塌陷指数是正压通气下检测容量复苏的良好指标，IVC 塌陷指数超过 43%的全身麻醉患者诱导后更容易发生低血压，补液后IVC 的塌陷指数明显减小，诱导后低血压发生率明显降低。测量围手术期IVC 直径与塌陷指数，可以为术中血容量减少和BP 过低导致高风险并发症的患者提供有效的临床治疗信息；未来基于IVC 直径与塌陷指数来确定静脉补液策略减少诱导后低血压的发生是非常必要的。

2、超声测量锁骨下静脉（subclavian vein，SCV）直径及塌陷指数评估患者血容量

在对患者超声测量IVC 直径的实际操作中，可能会受到一些因素的干扰，如肥胖、胃肠积气、腹部外伤、组织水肿、手术无菌区等，导致无法测量IVC 直径及其塌陷指数；因此，需要找到另一条中心静脉替代IVC。SCV 是一条高度符合的血管，其大小和波动随身体水分和呼吸的变化而变化，其直径与右心功能密切相关。

SCV 被覆盖的组织和锁骨保护，避免了如一些表浅静脉一样受压而导致的直径测量失败。Zhu 等的研究证明，SVC 直径在患者仰卧位时与 CVP呈正相关，而且这种相关性一直持续至液体复苏治疗以后，随着补液量的增加，SCV 的直径也逐渐增加；此外呼气时增加的SVC 直径与补液量相一致，但是吸气时SCV 直径的改变明显好于呼气时，其塌陷指数明显减小。他们也证明胃肠手术患者由于胃肠道功能障碍，长时间禁食、禁水，导致术前容量严重不足，其SCV 直径明显小于健康对照组。Kent 等研究证明，SCV 塌陷指数在外科 ICU 可以替代IVC 塌陷指数评估患者的容量水平，两者之间测量获得的偏差较小；同时对于SCV 塌陷指数，其图像的获取及直径的测量所需时间明显短于 IVC，30 s的时间差距在许多临床情况下毫无意义，但这种差异在某些更加紧急的情况可能会有意义，如创伤急救、出血性休克、心搏骤停等危急情况，此时即使是轻微延迟都有可能影响患者的预后。因此在无法快速获得IVC 直径和塌陷指数来评估患者的容量状态时，测量SCV 的直径及塌陷指数将会是另一个行之有效的容量评估方法。

3、超声测量上腔静脉（superior vena cava，SVC）直径及塌陷指数评估患者血容量

SVC 完全位于胸腔内，收集头颈、上肢、胸壁及部分胸腔脏器回流，膈以上上半身的静脉血经SVC 回流入右心房，受呼吸影响较小。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）因其可通过调整探头的位置，获得心脏不同切面的清晰图像，逐渐成为临床麻醉中不可缺少的技术手段，可在手术过程中实时监测心功能以及SVC 的直径等。Cowie 等研究证明，SVC 直径和塌陷指数可以很容易通过TEE 获得。Vieillard和Baron 等已证明在休克患者中通过TEE 测量SVC 塌陷指数可以准确判断补液是否有效，补液以后SVC 的塌陷指数明显减小，但是并不能准确反映心脏手术麻醉患者的CVP 水平。

Held 等认为，TEE 是评估烧伤患者复苏期间心脏功能或容量状态的重要辅助手段,该技术可以在经胸超声受限时帮助医生优化容量复苏的方案。同时Guo 等提出，在不使用TEE 情况下，经胸壁多普勒超声测量SVC 峰流速随呼吸变异度可用于评估机械通气患者容量反应性，补液后SVC峰流速明显增快。

4、超声测量颈内静脉（internal jugular vein，IJV）直径及塌陷指数评估患者血容量

IJV 为颈部最大的静脉干。有研究称IJV 的超声图像比IVC 更加清晰。Xing 等称，通过测量IJV 的塌陷点和右心房的中点计算出CVP 将是一种非常可靠的监测血流动力学的方法，但是测量与计算方法太复杂，所耗时间太多。Donahue 等研究发现，通过测量仰卧位患者呼吸末IJV 直径可以确定其CVP 的高低，若 IJV 直径在 5.7~8.3 mm，则患者的CVP 小于 10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），若 IJV 直径在 11.2~13.8 mm，则其CVP 将大于 10 cmH2O；同时他们也承认很难就其技术的准确性得出结论。Bauman 等提出，在增加胸部和腹内压力时使用超声测量血管直径是否可以评估血管内容量状态，他们发现IVC 和IJV 的塌陷指数在自主呼吸下是存在相关性的，IVC 和 IJV 的塌陷指数可以互换使用，以评估自主呼吸患者的血管内容量状态。但是当胸内压或腹内压增加时相关性则不存在，那么在手术中增加胸部压力或增加腹内压时使用哪种血管测量来更好地评估血管内容积状态和CVP？这需要进行其他研究来确定。但是Killu 等则称无论其是否进行机械通气，IJV 塌陷指数大于 39%的患者即存在血容量不足。因IJV 容易受压导致形状变化，影响测量结果，Qian 等发明了一种新的动态算法获取超声图像，通过多次测量计算IJV 的横截面积，减少测量误差，来评估循环血容量。

5、超声测量股静脉（femoral vein，FV）评估患者血容量

FV 是浅表的，没有显著的解剖障碍，超声容易成像，而右心房与股静脉压之间存在着高度的相关性。Cho 等和Malik 等希望通过超声测量FV 直径来估计 CVP，他们发现 FV 直径与 CVP 之间差异存在统计学意义，二者之间存在相关性。FV 直径小于 0.7 cm 时，CVP 明显低于 8 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），而当其直径大于 1.2 cm，则 CVP 明显大于12 mmHg，但是0.7~1.2 cm 的FV 直径无法可靠预测CVP 的高低。

血管内容量评估仍然是围手术期医学中最大的挑战之一。侵入性血流动力学监测的局限性越来越明显，随着医疗可视化和舒适化技术的发展，超声在临床麻醉中的应用逐渐增多。超声测量IVC 直径及其塌陷指数是一项可靠的容量监测和容量复苏反应指标，但是对于全身麻醉下行机械通气的患者，因机械通气的影响，IVC 直径测量对容量的评估可能并不准确。有研究表明，行正压通气的患者以及儿童测量IVC 及大动脉的直径不能作为预测 CVP 水平的可靠指标。肥胖、胃肠积气、腹部外伤、组织水肿、手术无菌区等，导致经胸超声无法测量IVC 直径及其塌陷指数和右心房直径，而 SCV 在气胸、肺气肿时无法获取清晰图像，TEE检查 SVC 所花费的时间明显增加，IJV、FV 因其位置较浅表，受压容易变形，因此IVC、SCV、SVC、IJV、FV 在评估围手术期患者容量时可以相互补充，面对不同的患者、不同的手术合理选择最佳测量目标，评估围手术期患者的血容量，将会是我们麻醉医师必备的技能。随着麻醉医师对非侵入性容量评估越来越重视，超声在围手术期容量评估中的推广与应用将会越来越广泛。

来源：国际麻醉学与复苏杂志2018年3月第39卷第3期

作者：徐州医科大学附属连云港医院麻醉科（程志、张小宝、冯继英、赵志斌）；徐州医科大学附属医院麻醉科（刘金东）

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