让患者无“后顾”之忧-- ASCO恶性肿瘤患者保留生育功能指南更新了！

编译：王强来源：肿瘤资讯

2006年，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）首次发布了恶性肿瘤患者保留生育功能的循证指南，并于2013年进行了更新。经过近五年的实践应用，最近ASCO的多学科专家组通过对Pubmed、Cochrane图书馆中2013年1月-2017年3月期间的文献进行全面检索，再次更新了这一指南。近日，该指南提前在线发表于ASCO官方期刊《Journal of clinical oncology》上，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。

常规指南

1.1 恶性肿瘤患者很乐意就保留生育功能的问题进行沟通。无论是成人患者、还是儿童患者，相关卫生保健人员（如肿瘤内科医师、肿瘤放疗医师、妇科肿瘤医师、泌尿科医师、血液科医师、儿科肿瘤医师、外科医师等）都应在开始治疗之前尽早强调有不孕的可能。

1.2 对于明确表示希望保留生育功能的患者、以及对此问题犹豫不定的患者，卫生保健人员应将其转诊至生殖专家处。

1.3 为尽可能的满足患者要求，应在治疗开始前尽可能早的与患者沟通保留生育功能的方案。这种讨论可以从根本上减轻患者的焦虑、并改善生活质量。如患者完成治疗后回来随访、和/或正在考虑怀孕，也很有必要再次进行沟通和/或进行转诊。相关沟通过程应在病历中进行记录。

针对成年男性患者的指南

2.1 精子冻存：精子冻存是有效的保留生育功能方案，卫生保健人员应与进入青春期及青春期后的男性患者就精子冻存问题进行沟通。

2.2 通过激素对性腺进行保护：男性患者激素治疗不能成功的保留生育功能。不推荐。

2.3 男性保留生育功能的其他方案：如睾丸组织冻存及再植、人类睾丸组织移植等，仅在作为临床试验、或经批准的试验中方可进行。

2.4 化疗后：应告知男性患者，开始治疗后收集的精子受到遗传学损害的风险可能较高。因此强烈建议开始治疗前收集精液，因为即使仅一次治疗，标本质量和精子DNA完整性也会有一定影响。尽管开始治疗前的精子数量和质量可能也并不理想，而有时候又需迅速开始进行化疗，因此采集到足量精液的时间有限，但不应因这个原因而影响患者储存精液。以后进行胞质内单精子注射的话仅需极少量的精子即可，因此即使有一定的损害，还是可以保留生育能力的。

针对成年女性患者的指南

3.1 胚胎冻存：胚胎冻存是确实有效的生育能力保留方案，且已常规用于体外受精后剩余胚胎的保留。

3.2 未受精卵母细胞冻存：这也是女性生育能力保留方案之一，且可能尤其适用于无男性伴侣的女性、不愿接受捐精的女性、从宗教或种族方面不接受胚胎冻存的女性。卵母细胞冻存应在专业的中心进行。自2012年10月起，美国生殖医学学会不再将这一方案列为试验性质。

立场声明：目前有多种相对温和的卵巢刺激措施用于卵母细胞获取。大部分情况下，取卵时间不再受月经周期限制，相比以前的方案来说可以不必延迟太长时间。因此目前卵母细胞冻存或胚胎冻存时可以按照非月经周期相关方案进行采卵。对于激素敏感性病变如乳腺恶性肿瘤、妇科恶性肿瘤，需关注保留生育能力的措施、以及后续的妊娠是否会增加肿瘤复发的风险（如卵巢刺激方案会使得雌激素水平升高）。目前公认为芳香化酶抑制剂为主的刺激方案，且对上述问题的影响也有所改善。目前的研究并未表明芳香化酶抑制剂基础上的卵巢刺激方案及后续妊娠会增加肿瘤复发风险。

3.3 卵巢移位：癌症治疗中需进行盆腔放疗时可进行卵巢移位术（卵巢固定术）。不过，由于射线的散射问题，因此可能无法确保卵巢得到了保护，患者应了解这一方案不能确保成功。加之卵巢有再复位的可能，因此这一方案的实施应尽可能接近放疗时进行。

3.4 保守的妇科手术：已有人提出IA2-IB期宫颈癌患者且肿瘤最大径<2cm、浸润深度＜10mm时应尽进行宫颈癌根治性切除（手术切除整个宫颈）。其他妇科肿瘤的治疗中，尽可能保留生育能力的措施一般集中在次全切手术、尽量避开生育器官。对于早期卵巢癌患者来说，也可以进行卵巢切除术。

3.5 （有更新）卵巢抑制：目前GnRHa及其他方案用于卵巢抑制以保留生育能力方面，相关证据有冲突。该专家组承认：如确实有效的生育能力保留方案（如卵母细胞冻存、胚胎冻存、卵巢组织冻存）无法实施，且为年轻的乳腺癌患者，则可以应用GnRHa方案，尽量将化疗所致卵巢功能受损的影响降低。不过，如有可靠的生育能力保留方案，则不要应用GnRHa方案。

3.6 （有更新）卵巢组织冻存及移植：卵巢组织冻存用于后期移植时，无需卵巢刺激，且可以立即进行。此外，这一方案不要求性成熟，因此可能是儿童患者可用的唯一方案。最后，该方案可以完整的保留卵巢全部功能。不过，还需进一步研究以证实该方案对于白血病患者是否安全。

立场声明：本文发布之时，卵巢组织冻存仍属试验性质。不过，大量数据表明未来可能会对这一方案重新进行审视（某些国家和地区已经不再将其视为试验性质，但美国仍将其视为试验性质进行评估）。

卫生保健人员的职责

4.1 所有肿瘤相关卫生保健人员均应做好与患者沟通“肿瘤治疗可能会影响生育”问题的准备。这一沟通过程应在癌症确诊后尽可能早的进行，且可以与病情分期、治疗方案的制定同步进行。抗癌过程中，任何时候与专业人员就生育问题进行沟通，对患者都会有获益。

4.2 如果可能的话，鼓励患者参与到相关机构及临床试验中，以进一步明确相关方案及措施的安全性、有效性。

4.3 对生育问题感兴趣的患者、或者对相关问题犹豫不决的患者，应尽早将其转诊至生育专家处。

4.4 如患者非常纠结于可能出现的无法生育问题，应将其转诊至心理专家处。

特别关注儿童患者

5.1 对于进入青春期的儿童患者建议采取明确有效的保留生育能力方案（如精子冻存、卵母细胞冻存），并取得患者知情同意、父母或监护人的知情同意。未进入青春期的儿童，唯一的保留生育能力方案是卵巢或睾丸组织冻存，目前尚处于研究阶段。

点评随着肿瘤的各种治疗方案越来越成熟，患者的寿命大大延长，适龄及未成年患者很多会遇到结婚、生育问题。但无论放疗、化疗还是其他的新技术，都可能对患者的生育功能造成很大影响，甚至彻底破坏。随着生殖领域的快速发展，保留生育功能的研究越来越多，各项技术也不断在成熟。所以，对还有生育要求的生育期患者和未成年人来说，保存生育功能是保证肿瘤治疗后生活质量的重要组成部分。参考文献

Oktay K,Harvey BE,Partridge AH,et al.Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update[J].Journal of clinical oncology,2018:JCO2018781914.

DOI:10.1200/JCO.2018.78.1914

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