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《桃姐》里的养老故事正在上演

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(原标题:《桃姐》里的养老故事,中国正在上演?)

文:南方周末记者马肃平

纪录片《话说长江》的撰稿人陈汉元80 岁了。十年前,他被诊断出帕金森症。“每次摔倒没人扶我起来的时候,我就安慰自己,多躺一会儿。”女儿在国外,他只身一人住养老院。每次通越洋电话,他总是报喜不报忧。2015 年10 月,他在养老院休克过一次,差点丢了性命。

像陈汉元这样的失能和半失能老人,全国共有4000 万。“单人房5000,双人房4000,如果是3-5人,一间3500,一个月尿片要500 吧,看用什么牌子;陪诊费?看你挑什么档次的。”

电影《桃姐》里香港的养老故事,现在正在中国内地上演。中国内地的4000 万失能和半失能老人,正亟待医养结合的养老服务。但无论是政策配套,还是市场理念,中国都尚未做好准备。

上海是国内最早步入老龄化社会的城市,上海静安区日月星养老院院长虞民明对此深有体会。八年前,虞民明涉足养老行业时,养老院还停留在“只管吃住”的阶段。如今,老人更在意养老机构是否拥有方便而充分的医疗服务。

2016 年3 月,开业一年多,日月星养老院入住率就达到了83.2%,“不少家属都是冲着有内设医疗机构来的”。

4000 万老人的医疗需求,正倒逼养老服务业做出根本性改革,整合医疗卫生与养老服务的“医养结合”概念,被政府重要文件频频提及——2013 年9 月和11 月,国务院相继出台35 号文和40 号文,鼓励医疗机构和养老机构合作,加快发展健康养老服务;2015 年11 月,国家卫计委、民政部等九部门联合发文,给出了“医养结合”的时间表——到2020 年,所有养老机构能以不同形式为住养老人提供医疗卫生服务。

然而,“看上去很美”的“医养结合”,政策落地时,却仍有重重阻碍需要突破。



养老机构“攀医难”?

“看病的地方养不了老,养老的地方看不了病”,这是养老服务的现实困境。

民政部的数据显示,目前全国只有4 万多家养老机构,养老床位总数不到600 万张。真正具备医疗服务能力的养老机构,只占约20%。专业养老机构床位有限,不少失能或半失能老人长期占用医院床位,形成医疗资源错置局面。

不过,2016 年全国“ 两会”期间,民进中央参政议政部的一份提案,却直指养老机构“攀医难”的问题。部分省市规定,养老机构必须有100-200 张床位、聘请专业医师、护士等提供基本的医疗护理服务,而且规定有X 透视机等硬件设施。“让医疗机构进得去养老院,应当降低医疗机构的入驻门槛。”提案建议。

“如果养老机构附近有床位和医疗设施的资源,为什么非得自己配备?如果住养老人以健康人群为主,即便设备配齐,如何充分发挥作用?”中国老年学学会副会长、中国人民大学老年学研究所所长杜鹏质疑。

“攀医难”的情景,上海一家营利性的养老机构似曾相识。“一家养老机构,为什么要内设医疗机构?”几年前,这家养老机构申报内设医疗机构,连卫生局都觉得疑惑。该养老机构找到就近的社区卫生服务中心,希望对方能提供医疗支持,对方却回答“人手不够,忙不过来”。与就近的一家二级乙等医院谈了四五轮,开设绿色通道、提前预约、开放专门配药窗口的请求也被对方一一婉拒。

好不容易成立了内设医疗机构,申请医保资质又成了难题。医保部门答复:我们只给公办或民非性质的养老机构发证,营利性质的养老机构从未有过先例。

内设药房无法刷医保,老人配药成了大问题。每周三,一位工作人员专门负责收集近百位老人的病历卡,在全上海医院之间奔波配药,“出门时拖个拉杆箱,里面全是病历卡。”该机构市场部经理说。

医疗元素的加入能提升养老服务品质,这确是不争的事实。在距离上海中心城区约30 公里的松江,再过100 多天,由泰康人寿投资的养老社区“泰康之家·申园”就将正式落成。尽管尚未开业,但一家专门投资建造的二级康复医院,已成养老社区的卖点。

申园工作人员李亚东介绍,二级康复医院的定位是“大专科,小全科”,以老年慢性病为主。从入住养老社区起,便有专职家庭医生对老人的身体状况进行跟踪和评估。不过,申园2400 户的设计容量,显然无法支撑起康复医院的正常运转。康复医院将对社会公众开放,申园居民能享受VIP 待遇。

尽管有险资雄厚的资金支撑,但星堡(上海)投资咨询有限公司(以下简称星堡)董事总经理陈煜宇依然无法想象,康复医院如何盈利。2012 年,复星集团(00656.HK)和美国峰堡集团(FIG)各持50%股份,成立了星堡。“如何招到专职医护人员?如何吸引患者?如何保证社区附近居民不去就近的三甲医院就诊?”

2015 年,陈煜宇作为专家,参加了上海市人大关于“医养结合”的政策咨询。在她看来,养老机构内的医疗服务更多侧重于治慢病、防未病。入住星堡的近300 位老人,几乎每个都有不止一种慢性病。医护人员为每位老人建立健康档案,通过慢病管理、从前端预防,减轻了医院的压力。

“医疗资源辐射养老机构,并不代表必须采用重资产模式。”陈煜宇认为,一些民营养老机构过度夸大了医疗的作用,让“医养结合”走入了误区,甚至有招徕客户之嫌,这并不是国家推行“医养结合”的初衷。



“医养结合”需迈几道坎?

一边是部分民营养老机构“高举高打”,另一边,“医养结合”却面临动力不足的烦恼。不少受访养老机构的反馈是,目前开展“医养结合”的积极性并不高。

闵行区社会福利院是上海首个拥有内设医疗机构的养老机构。1995 年,福利院内的6 位老人接连突发疾病,被转往医院紧急抢救,却个个有去无回,这让过去从事重症抢救的上海闵行区社会福利院院长陈方深受刺激,“如果能在福利院抢救,至少有50%的成功率。” 

在陈方的不断争取下,基本医疗设备配齐了,抢救室也建起来了。不过,工作人员的抱怨也随之而来,“原本一个120 电话出去,我们就没事了。揽下抢救的活,万一发生意外,家属来找麻烦怎么办?责任由谁承担?”医患关系长期紧张、风险保障系统尚未建立,员工的质疑不难理解。

在住养老人平均年龄近85 岁的日月星养老院,“ 医养结合”以另一种模式展开。2015 年7 月,日月星与区内知名三甲医院——复旦大学附属华东医院签署了医疗服务协议。医院将为日月星的内设医疗机构进行诊疗规范和专业化管理指导;为住养老人提供转诊绿色通道,优先安排专家门诊,并为日月星护理人员及家属提供专业护理、居家技能和急救技能培训。

不过,由于多种客观原因,协议至今尚未开始实施。院长虞民明有些担忧,三甲医院医疗任务繁重,养老院眼中的大事,是否会成为医院方面的“政治任务”?“我们会和医院多沟通,主动出击。”

作为公建民营的养老院,眼下最让虞民明头疼的是运营成本。2015 年,他曾算过一笔账:当时,日月星共有住养老人120 人,按平均每月5500 元的收费,一年约有792万元的收入,加上政府每人每月200元的床位补贴,一年24 万元,养老院的总收入约为816 万元。支出方面,每年支付租金320 万元,61 名工作人员的劳务支出400 万元,每年的总支出需要720 万元。这样算来,养老院一年约有100 万元收入。但是,当初为了建设养老院,公司投入了近2000万元。

如今,日月星的住养老人已达到245 人,政府对民营养老机构的政策也在逐渐改善,但经营压力依然存在。

一位不愿具名的民营养老机构负责人透露,公办养老机构的补贴根据预算发放,每年都以一定的速度递增,“他们年底想着怎么花钱,我们每天却在为控制成本伤透脑筋。”

原上海市社会福利行业协会副会长胡丁捷曾做过一项调查。2012年,上海养老机构的平均服务成本约为每月3300 元,而当时的养老机构平均收费约为2300 元。“公办的可以不计成本,民营的大多只能维持低水平运营,谈何使用专业的医护人员?”胡丁捷说。

他至今仍记得1985 年刚从事老龄工作时,旁人不解和鄙夷的目光,“ 年纪轻轻,怎么去干这种工作?”低廉的薪酬、有限的职业发展空间,让不少养老机构的医护人员自己都觉得“茫然”。

即便是在条件相对略好的闵行区社会福利院,“招人难”几乎也成了常态。编制内的医护人员通过政府公开招聘,每次报名者都寥寥无几。编制外的医护人员,大多是初出校门的医学生,或是刚从外地来到上海发展,“在我们这里积累经验,有感情了留下自然最好,如果翅膀硬了想跳槽,我没有任何办法。”

陈方无奈。无论是“ 养老机构增设医务室”的存量改革,还是“以社会力量兴办医养结合机构”的增量改革,都逃脱不了支付问题。养老机构归民政部管,医疗机构归国家卫计委管,医保能否为“ 医养结合”买单,在很大程度上影响着这一服务的可及性。

2015 年11 月,国家卫计委、民政部等九部门联合发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》。该意见提到,要提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力,规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目,“将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。”

“路径比较清楚,关键是如何落实。”中国老年学学会副会长、中国人民大学老年学研究所所长杜鹏表示,现有文件对政府相关部门的职能、权责并未作出明确规定,“医养结合”的具体服务机制不明确,或将影响政策的可行性和操作性。



卖服务还是卖地产? 

全国老龄委的数据显示,2015-2035 年,我国老年人口将从2.12 亿增加到4.18 亿,年均增长约1000 万人;到2020 年,我国老年人口市场的消费规模预计将达到3.3万亿元,到2030 年达到8.6 万亿元,2040年突破17.5万亿元。

“亿级人口”“万亿市场”,对于嗅觉灵敏的各路资本,这样的潜在投资回报具备十足的想象空间,险资、信托、房企、上市公司等各路资本扎堆涌入养老“处女地”。

南方周末记者统计发现,包括万科、大阳城、远洋地产、保利地产等多家房企,近年来纷纷将养老产业作为未来企业的核心业务之一,而几乎所有大中型保险公司也都开始涉足养老产业——早在2012 年,新华保险就拿下北京密云、延庆等地的相关地块,筹建养老社区;2015年8 月,中国人寿位于苏州阳澄湖半岛的养老社区项目正式动工,预计到2018 年,一个中高端养老社区将全面建成。

中高端养老机构的软硬件设施固然诱人,但其价格往往也让工薪阶层咋舌。以“泰康之家·申园”为例,想要锁定入住资格,首先需要购买一份200 万元的泰康人寿养老保险,之后还需根据不同房型,每月支付一万元上下不等的月费。另一种方式是,住户缴纳一笔80 万-100 万元的大额押金,并照常支付月费。

“房企、险资布局养老,不少都是打着养老的噱头在卖地产,卖概念大于实际服务。”一位长期从事养老领域研究的专家表示,上市房企之所以齐齐瞄准养老,是传统商品房过剩后的无奈转型之选,“医养结合之类的照护,不过是点缀而已,重点还在于吸引健康的中高端人群入住。”

退休后,胡丁捷注册了一家养老产业服务中心。养老服务咨询与指导,以及开展养老服务评估,成了他现在的主要工作。一位朋友早年涉足制造业,眼看这两年行情不景气,恰好手中有100 亩工业用地和200 亩农业用地的使用权,便请人设计了一套方案,准备投资养老地产。

“ 不同年龄段、不同户籍、不同身体状况的老人,需求各不相同。你瞄准的是哪类人群?你的卖点在哪里?”看过方案后,胡丁捷反问。

很多正在想要进入中国养老市场的外国资本方,同样不了解他们的“新战场”。胡丁捷甚至碰见一家外资企业委托文化咨询公司策划养老机构投资。

“养老行业弥漫着浮躁的气息,大家都走高端路线,都希望马上见到利益。”胡丁捷说,老年人的生活照护是一门专业技术,中风偏瘫后,如何帮助老年人穿衣?老人行动不便,如何帮助他移动、如厕?在日本等国,有专门的企业从事照护研究,而在国内,行业的基础性工作却被忽略了。

过去的三四年间,陈煜宇也接待了不少想要与星堡合作的地产商。每次考验对方的合作诚意,陈煜宇总要反复向对方算一笔账——相比房地产行业,养老并不是高回报产业,如果运营做得不好,资本介入后很可能没法赚到钱。如果没有做好准备贸然进入,后果很可能是败兴而归。

一些缺乏养老社区运营经验的险资,同样也与星堡有过合作意向。不过最终,因为不愿遵照星堡的理念设计,谈判告吹。比如,从养老社区的厨房到最远的一幢楼,可能需要20 分钟,当饭菜送到老人嘴边时,早已凉透。

“老年人需要信赖感,当他不确定你能否照顾他的余生时,他会愿意掏钱吗?”陈煜宇说。

文章转载自微信公众号“健言” 原文发表在2016年4月7日《南方周末》。

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