隐匿多年确诊糖尿病，多重并发症如何实现全面管控？

*仅供医学专业人士阅读参考

重度高糖叠加多器官损害，分层递进、全程管理，实现代谢全面达标。

2型糖尿病（T2DM）往往伴随多重代谢紊乱与多器官损害，部分患者前期仅表现为口干、多饮等症状，待确诊时血糖已严重失控。如若患者再缺乏主动就诊和规范治疗的意识，高糖毒性持续作用于机体，逐步造成胰岛β细胞分泌功能受损，叠加超重、血脂异常引发的胰岛素抵抗，形成血糖难以控制的恶性循环。随着病程迁延，持续高糖毒性会同步累及微血管与大血管系统，一方面诱发糖尿病周围神经病变、早期糖尿病肾病等微血管并发症，另一方面加速全身动脉粥样硬化进展，加重心血管不良事件发生风险。

针对该类复杂人群，单纯依靠降糖药或胰岛素难以实现全面管控。传统降糖方案给药频次多，远期依从性不佳，不利于长期管理。现代糖尿病诊疗指南强调一体化综合管理，治疗方案需兼顾强效平稳降糖、心肾靶器官保护、代谢改善，同时简化给药频率以保障长期治疗持续性，以此达成血糖控制、并发症延缓、心血管风险下调的多重目标。如何选择兼顾多重获益的用药方案，平衡疗效、安全性与患者依从性，是内分泌临床亟待解决的共性问题。

基于此，成都中医药大学附属医院内分泌科刘晓可主治医师分享了一例合并多重代谢紊乱及多系统并发症的T2DM患者的完整诊疗病例，系统展示了层层递进的综合干预策略。随后，成都中医药大学附属医院内分泌科刘桠主任医师围绕心血管高风险、合并多并发症的T2DM的个体化治疗策略展开深度解析，探讨胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂联合方案的作用机制与临床价值等，为同类复杂T2DM患者的个体化综合管理提供可参考的诊疗思路。

患者资料

• 患者：女，53岁。

• 主诉：口干，多饮3余年，发现血糖升高3天。

• 现病史：患者3年前无明显诱因出现口干、多饮，伴头晕不适，未予以重视；3天前于当地医院就诊，查空腹血糖19.55mmol/L、糖化血红蛋白14.1%，确诊2型糖尿病，未接受任何降糖治疗。现为求系统诊治至我院门诊，门诊以“2型糖尿病”收入院。入院见：神志清，口干多饮，头晕、视物模糊，双下肢麻木，偶有心悸、胸闷、气紧；无腹痛、恶心、呕吐、腹泻；纳食可，夜间睡眠质量差，大便干结，小便量多，近段时间体重无明显增减。

• 既往史：平素体质一般；胆结石病史10年，长期保守治疗，具体用药不详；5年前因宫颈息肉于外院行手术治疗，术后恢复不详；否认各类传染病史、外伤史、输血史；无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

• 个人史：否认疫区、疫水接触史；吸烟30余年，平均每2日1包，已戒烟1年；无饮酒史；无有毒粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

• 家族史：否认家族性遗传病史。

• 体格检查：

• 常规化验

注：CRP：全血C反应蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶/谷草转氨酶；eGFR：估算肾小球滤过率；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白。

• 糖尿病相关化验

• 影像学检查

诊断

1.糖尿病周围神经病变

2.2型糖尿病性周围血管病变

3.2型糖尿病肾病G1A2期

4.2型糖尿病伴并发症

5.高血压3级

6.维生素D缺乏病

7.胆囊结石

8.脂肪肝

9.混合性高脂血症

10.甲状腺结节（性质待查）

11.冠状动脉粥样硬化性心脏病

治疗思路及方案

患者确诊2型糖尿病，入院基线血糖显著升高，合并多种并发症，同时存在血脂异常、心血管高危因素、胆囊、甲状腺、肝脏多处病变，治疗需多重目标并行：快速解除高糖毒性平稳控糖；抗氧化、改善微循环、营养神经延缓糖尿病周围神经/血管病变进展；调脂稳斑、补充维生素D管控心血管风险。

具体方案如下：

• 降糖治疗：入院初期予门冬胰岛素持续皮下泵入联合二甲双胍口服强化降糖；完善胰岛功能评估后转换为司美格鲁肽周制剂联合依柯胰岛素每周皮下注射、二甲双胍口服；

• 糖尿病并发症干预：静滴硫辛酸抗氧化；肌注胰激肽原酶改善外周微循环；穴位注射维生素B12营养周围神经；

• 心血管及代谢风险管控：阿托伐他汀钙片调脂稳定动脉斑块；维生素D软胶囊补充维生素D。

治疗过程（血糖单位：mmol/L）

注：FPG：空腹血糖；PPG：餐后2小时血糖。

随访情况：血糖控制良好：空腹与餐后血糖均达标，体重降低，未发生低血糖风险。

综合指标改善情况：

病例分析

本例为53岁中年T2DM女性患者，隐匿发病多年，确诊后未接受规范降糖干预，临床诊疗存在多重管理难点。患者长期存在口干多饮的典型表现，长期疏于规范干预使得机体持续暴露于高糖环境，胰岛β细胞分泌功能已出现明显损伤；同时合并超重/肥胖与血脂异常，胰岛素抵抗进一步加重血糖失控。长期高糖与血脂紊乱持续损伤全身血管与神经，同步诱发微血管与大血管并发症，既出现糖尿病周围神经、肾脏早期损伤，又存在心脏大血管粥样硬化相关病变，心血管风险高。针对这种复杂病情，单一降糖药物无法覆盖患者核心治疗需求，临床治疗需构建兼顾降糖、护靶器官、改善代谢、干预并发症的综合管理体系。

患者入院初期血糖水平较高，重度高糖毒性持续抑制胰岛功能，若直接启用长效基础胰岛素难以快速解除高糖毒性，因此临床先予门冬胰岛素联合二甲双胍进行短期强化治疗。经过数天治疗后，患者全天血糖整体呈稳步下降趋势，但胰岛素泵携带不便、每日多次调整剂量的特点不适合患者长期维持治疗。结合患者胰岛功能衰退、超重、心血管高危的核心特征，且患者既往反复尿路感染病史，将治疗方案调整为GLP-1体激动剂司美格鲁肽与依柯胰岛素联用，同时保留二甲双胍。

联合方案的核心司美格鲁肽，拥有明确的降糖和心肾保护证据，可实现多重获益。

• 降糖方面，其具备葡萄糖依赖性促胰岛素分泌、抑制胰高糖素释放的特性，与依柯胰岛素和二甲双胍联合使用可补充基础胰岛素供给，改善胰岛素抵抗，协同实现全天血糖平稳管控；

• 代谢改善方面，其可延缓胃排空、抑制食欲，患者随访阶段体重明显下降，肥胖带来的胰岛素抵抗随之减轻，同步改善血脂谱，延缓动脉粥样硬化进展，大幅降低降低主要不良心血管事件[1]；

• 依从性方面，其为周制剂，大幅缩减给药频次，显著提升患者长期治疗依从性，降低因用药中断导致病情反复的风险；此外，SUSTAIN 1~7研究证实司美格鲁肽发生严重或确证的症状性低血糖的患者比例较低[2-9]，安全性良好。

综上，全程分层递进的治疗策略效果显著，短期强化快速解除高糖毒性，长效周制剂简化治疗频次、提升依从性，随访可见患者糖化血红蛋白大幅降低，空腹与餐后血糖稳定达标，口干多饮、下肢麻木、胸闷等不适明显缓解，无低血糖事件发生，体重、血脂等代谢指标同步改善，实现血糖控制、并发症延缓、心血管风险降低、生活质量提升的多重治疗目标，为长周期隐匿发病、合并多重并发症的重度 T2DM患者提供了可借鉴的综合诊疗思路。

专家简介

刘晓可

医学硕士

成都中医药大学附属医院内分泌科 主治医师

• 内分泌科医疗组长 肥胖亚组组长

• 中国医药教育协会中医药慢病防治与教育委员会委员

• 中国代谢病防治同创新平台理事

• 四川省中医药学会糖尿病专业委员会委员

• 主持国家级课题一项，省部级课题两项，校级课题4项，第一作者发表SCI3篇

刘 桠

医学博士，主任医师，博士生导师

成都中医药大学附属医院内分泌科主任

• 四川省岐黄学者

• 第六批四川省中医药管理局学术技术带头人后备人选

• 第十四批四川省学术技术带头人后备人选

• 中国中西医结合学会内分泌专委会委员

• 中国中医药信息学会内分泌分会副会长

• 四川省中医药学会糖尿病专委会副主任委员

• 四川省糖尿病防治协会骨质疏松专委会主任委员

• 主持国家自然科学基金、省科技厅、省中管局等多项课题。发表论文80余篇，参与制定标准、指南多部，获专利及软著7项，获得中国中西医结合学会科学技术奖一等奖、四川省科技进步奖二等奖、三等奖等奖项。

参考文献：

[1.]Steven P Marso, et al. N Engl J Med. 2016 Nov 10; 375(19)：1834-1844.

[2].Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(4): 251-260.

[3].Ahrén B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 341-354.

[4].Ahmann AJ, et al. Diabetes Care. 2018; 41(2): 258-266.

[5].Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 355-366.

[6].Rodbard HW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(6): 2291-2301.

[7].Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(4): 275-286.

[8].Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(11): 834-844.

[9].Capehorn MS, et al. Diabetes Metab. 2020; 46(2): 100-109.

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”