仅剩 121 天，医保领域首部专门法律来了

很多院长对医保违规的认知，还停留在"最多退回、罚点款"。

但从今天算起仅剩 121 天，8 月 28 日表决通过的《医疗保障法》将于 2027 年 1 月 1 日施行——这部法律把骗保的代价抬到了新高度：

医院不仅面临退回基金和2—5倍罚款，相关科室和责任人员还可能被暂停医保服务，严重者医院可能被解除医保服务协议；涉事医师还将面临医师执业层面的处罚，医院法定代表人或主要负责人在造成重大基金损失或严重社会影响时，最高可能面临5年内禁止从事定点医药机构管理活动。

一部法律的3次审议，4年铺垫

2020 年 · 中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，医保立法提上日程

2025 年 5 月 · 国务院提请全国人大常委会审议医保法草案；6 月一审

2026 年 4 月 · 草案二审；8 月三审后表决通过

2027 年 1 月 1 日 · 正式施行（共 7 章 56 条）

这部法律覆盖医疗保障体系、基金、服务、监督管理、法律责任全链条，把此前散落在《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》及一堆部门规章里的规则，第一次集中成一部专门法。

摸底：你的内控制度，过得了第四十七条吗？

医保法第二十八条写得很明确：定点医药机构应当建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度，由专门机构或者人员负责，定期检查本单位医保基金使用情况。

来源：人民网

第四十七条更是直接给了罚则：未建立并执行内控制度的，责令改正、约谈负责人；拒不改正，处 1 万-5 万元罚款。

来源：人民网

请管理者对照自查3问：

① 制度层：医院有没有成文的《医保基金使用内部控制制度》？有没有明确"专门机构或专人"负责？

② 执行层：医保办/质控科是否在做定期检查？检查记录、整改台账留存了吗？——法律要求的不是"有制度"，而是"执行并留有痕迹"。

③ 报送层：是否按规定向医保经办机构报送基金使用数据？报送的及时性、准确性是否有人把关？

监管怎么查：一张处罚阶梯表看清代价

把医保法里与机构直接相关的条款整理成一张表，管理者照着看自己踩在哪一档：

医保法处罚阶梯对照表（节选）

情形①：未建立/未执行基金内控制度

→ 责令改正、约谈；拒不改正罚 1 万-5 万元（第47条）

情形②：违法使用医保基金（超标准收费、过度诊疗等）

→ 责令退回 + 处损失金额 1-2 倍罚款；拒不改正或造成严重后果，暂停涉事科室/人员 6 个月-1 年（第48条）

情形③：以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金

→ 责令退回 + 处骗取金额 2-5 倍罚款 + 暂停涉事科室/人员 6 个月-1 年，直至解除医保协议（第49条）

情形④：造成基金重大损失或严重不良社会影响

→ 法定代表人/主要负责人依法处分，5 年内禁止从事定点机构管理活动（第50条）

* 仅供参考，具体以法律原文及实施细则为准。

3个趋势判断：

1处罚到人——医师参与骗保，还要按《医师法》另行处罚（第49条），个人执业风险显著上升；

2举报有奖——法律明确任何单位和个人有权举报，查证属实的给予奖励（第42条），内部举报风险不可忽视；

3信用管理——医保部门将建立定点机构及个人的信用管理制度（第44条），违规记录直接进信用档案。

121 天倒计时路线图

离施行还有 121 天，按3个时间窗推进，动作具体到科室：

1

30 天止血（9-10 月）

对照第47条补内控制度文件，明确医保办为专门机构；对近一年住院病案做一次超标准收费/重复收费自查；建立违规问题清单。

2

90 天建制（10-12 月）

内控制度落地为月度检查机制，检查记录、整改台账入档；完成全院医保政策培训，重点讲第48/49条的红线；建立科室医保联络员制度。

3

1 年成体系（2027 全年）

把医保合规嵌入 HIS 事前审核与 DRG/DIP 结算流程；建立举报响应与内部纠错机制；将科室医保考核纳入绩效。

⚠️ 坑在哪里：

坑 1：把"有制度"当"有执行"。

法律要的是"建立并执行"，没有检查记录、整改台账，等于没建。

正解：制度 + 记录双留痕。

坑 2：以为骗保只罚机构、不罚个人。

第49条明确医师按《医师法》另行处罚，第50条直接打到法定代表人。

正解：把个人责任写进科室考核。

坑 3：对抗检查。

第40条授权医保部门现场检查、查阅复制资料、询问说明，被检查单位和个人"不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报"。

正解：配合检查是义务，对抗只会加重处罚。

坑 4：忽视数据报送。

第28条要求及时报送基金使用相关数据，报送滞后、数据不准都可能被认定"未履行内控义务"。

正解：明确专人盯数据节点。

3张表：

表 1：机构合规风险自查表（测算用）

维度 / 现状 / 缺口 / 责任科室

内控制度文件 |□有 □无|是否含"执行记录"要求| 医保办

专项检查机制 |□月度 □季度 □无|整改台账是否闭环| 医保办+质控科

数据报送 |□及时 □滞后|有无专人盯节点| 信息科+医保办

高风险病案(康复/高值耗材) |□有清单 □无|是否纳入重点抽检| 病案室

表 2：121 天倒计时任务清单（决策用）

时间窗 / 任务 / 完成标志 / 责任人

9-10月 | 补内控制度文件 | 成文并会签 | 分管副院长

9-10月 | 全院病案自查 | 出具自查报告 | 医保办

10-12月 | 全员政策培训 | 培训签到+考核 | 医务科

2027.1 | 制度试运行复盘 | 首次月检完成 | 院长办公会

表 3：科室风险分级处置表（腾挪资源用）

风险等级 / 判断标准 / 处置动作

绿| 无违规记录 | 常规监测，季度复查

橙| 有轻微违规已整改 | 月度抽检 + 科室约谈 + 3个月观察期

红| 疑似骗保/重大违规 | 立即停查 + 上报院班子 + 配合医保部门核查

对此，上海康程医管董事长、30 余年医院管理经验的赵钧老师补充认为：医保法只是"上半场"。配套的《医疗保障基金监督检查五年行动计划》《定点医药机构服务协议》细则、信用管理办法还在陆续落地，长护险（第55条）的制度框架也在同步搭建。

121 天，倒计时已经开始，别再等检查上门才补课。