医保监管不再“一罚了之”，专家解读《医疗保障法》

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本文作者丨中国政法大学 刘鑫

《医疗保障法》已于2026年8月28日通过，即将于2027年1月1日起正式施行。作为该领域的首部专门法律，它将对医疗机构和医务人员的执业行为产生深远影响。以下从制度亮点、实施难点、机构与人员法律风险及应对策略四个方面进行分析。

一、制度亮点：重塑医保治理格局

1. 构建多层次全民医保体系。法律明确了以基本医保为主体的多层次体系，鼓励发展商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助等，满足多样化需求。在基本医疗保险中又以职工基本医疗保障为常态，以城镇基本医疗保险为兜底的覆盖全民的基本医疗保障制度。同时还鼓励企业为职工建立企业补充医疗保险。

2. 优化医保公共服务，提升医疗保障获得感。专设“医疗保障服务”一章，要求实现医保公共服务城乡全覆盖。同时，将推进基本医保省级统筹和优化异地就医直接结算写入法律，有助于提升基金抗风险能力，解决“垫资跑腿”问题。

3. 向经济困难、弱势群体倾斜。一方面是对特困人员、最低生活保障家庭成员、符合条件的防止返贫致贫对象等参加城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分按照规定给予资助。如果让这部分人完全自行缴费，很可能被挡在医保门外。资助个人缴费，消除的是参保的经济门槛，托住的是应保尽保的底线，也在源头上防范了因病致贫、因病返贫。另一方面，对符合医疗救助条件的困难人员给予相应的医疗救助。

4. 回应民生关切，解决医保现实难题。一是对于灵活就业人员，如送外卖、跑网约车、开直播营销人员，也可以参加职工医保。而过去，不少灵活就业人员只能选择缴费较低的城乡居民医保，医保报销待遇相应低一档。二是针对人口老龄化问题将建立健全长期护理保险制度写入法律。三是明确生育保险由用人单位缴纳，并推进扩大覆盖范围。

二、实施难点：落地面临现实挑战

1. 一些难以统一的事项，需要国务院相关部门、地方政府制定配套文件。《医疗保障法》涉及面广，面对的问题敏感、复杂，加之我国幅员辽阔，各地经济发展水平、医疗服务水平参差不齐，医疗保障制度在落实中面临更为复杂的问题。因此，该法律本着求同存异的原则，对于一些难以形成统一要求的事项，法律不做统一要求，授权地方制定配套文件解决。如灵活就业人员参保、长期护理保险等，需国务院及相关部门制定配套办法。在细则出台前，具体执行标准可能存在不确定性。

2. 涉及多部门协调的事项，面临多层次制度衔接挑战。基本医保、大病保险、医疗救助等制度分属不同部门管理，实践中存在衔接不畅的问题，需要建立高效的协同机制。

3. 医保基金管理、使用的监管能力面临考验。本次立法在监管方面做了调整，从过去的“重罚轻防”转向“事前预防—事中控制—事后救济”的全链条监管，这是行政管理理念的更新，也是本次立法监管制度的创新，但是对监管部门的专业能力、技术手段和执法资源提出了更高要求。

4. 异地就医监管难题依据。虽然本次立法人人强调异地就医直接结算的普及，但是长期以来存在的异地医保使用、支付的监管难题应当如何解决，立法没有涉及。监管衔接不畅、各地报销政策不一等新挑战，医保行政部门需要全国统一的监管标准和信息平台。

三、医疗机构及医务人员面临的医保合规风险

医疗机构及医务人员是医疗服务的直接提供者，也是医保资金流向的主要对象，医疗机构及医务人员在为参保人员提供医疗服务，接受医保基金支付中，如果出现了违反法律、法规、诊疗规范的情况，违反了医保支付政策和医保协议的情况，将面临相应的法律风险。《医疗保障法》第六章“法律责任”及配套法规为医疗机构和医务人员划定了清晰的红线。

（一）诊疗行为违规风险

《医疗保障法》第四章医疗保障服务的第31条到第35条，规定了医保行政部门、医保经办机构对医疗活动的监督和指导，并在第49条规定了诊疗行为的违规风险，根据相关法律法规的规定，具体的医疗行为违规风险的种类见表1。由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。同时相关人员将面临责令改正、约谈负责人，乃至暂停相关服务6个月至1年的处罚。

表1.医疗行为违规风险的种类

风险类别

具体行为

诊疗规范类

分解住院、挂床住院

违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药

收费类

重复收费、超标准收费、分解项目收费

串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

管理类

为参保人利用待遇转卖药品等提供便利

将不属于医保基金支付的费用纳入结算

（二）内部管理违规风险

1. 未建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度的，该法第47条规定，被检查单位和个人拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款。

2. 违法使用医疗保障基金的，该法第48条规定，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令其暂停相关责任部门或者人员6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

（三）失职造成医保基金重大损失的风险

医疗机构及医务人员违反《医疗保障法》规定，造成医疗保障基金重大损失或者严重不良社会影响的，该法第50条规定，对其法定代表人或者主要负责人依法给予处分，5年内禁止其从事定点医药机构管理活动。

四、应对策略：构建全流程合规体系

面对上述风险，建议医疗机构和医务人员从以下六个方面构建合规体系。

1. 组织学习培训，提升合规意识。医保违规，医务人员将面临行政处罚和被褫夺医保服务资格的风险。因此，有必要将《医疗保障法》及相关配套规定（如《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》）纳入全员必修课，尤其是一线医务人员。

2. 完善内部管理制度，堵住管理漏洞。为了封堵医保基金使用漏洞，最大限度保障医保基金使用合格，制度建设是最基本的保证。具体包括：一是建立医保基金使用内部管理制度，设立专门机构或人员负责；二是规范资料保管，确保财务账目、处方、病历等资料完整可查；三是强化证据链闭环管理，确保所有诊疗和收费操作均有记录。

3. 规范诊疗收费行为，严守合规红线。医保基金在医疗机构的使用，直接体现在涉医保的医疗服务项目、收费标准、收费范围上，因此医疗机构应当从以下三方面予以把关：一是严格遵循诊疗规范，杜绝过度诊疗、分解住院等行为；二是确保收费准确，避免重复、超标准收费；三是使用医保目录外项目前，必须征得参保人员或其近亲属同意（急诊、抢救除外）。

4. 加强信息化建设，实现智能监控。确保通过医保信息系统准确传送数据。利用数字化手段建立合规“红绿灯”数据库，实现风险预警。

5. 积极配合监管，建立良好沟通。医疗机构的医保部门应当与所在地医保行政部门、医保经办机构建立有效沟通渠道，主动向医保行政部门报告所需信息，积极配合检查，不拒绝、不阻碍、不提供虚假情况，遇到医保疑难问题，及时请示、沟通。

6. 寻求专业支持，应对复杂问题。对于复杂的合规问题，及时咨询专业律师或医保专家。在面临执法检查或处罚时，依法行使陈述、申辩和听证的权利。

结语

总而言之，《医疗保障法》的实施标志着医保基金监管进入了法治化、规范化、常态化的新阶段。医疗机构和医务人员应将医保合规内化为日常运营的基因，从被动应对转向主动预防，方能在保障公民健康权益的同时，有效规避自身法律风险。