百万医疗险以高血压糖尿病未告知拒赔？调解获赔2.7万余元

百万医疗险中，保险公司以投保前未如实告知高血压、糖尿病等既往病史为由拒赔的，若未告知事项与本次住院治疗的疾病之间无因果关系，法院通常认定保险公司应赔付。

案件概况与案情经过

本案系一起因保险公司以投保前未如实告知高血压、糖尿病等既往病史为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终调解双方达成调解协议。2024年8月，刘某作为投保人为其父亲向某健康保险股份有限公司重庆分公司投保百万医疗险，保险期间1年，一次性缴费5,146元，免赔额1万元。2024年10月，被保险人在重庆高新区第一人民医院及重庆医科大学附属大学城医院住院治疗，出院诊断为上消化道出血、胃底静脉曲张伴出血、门静脉高压、重度贫血、慢性非萎缩性胃炎、脾大等。出院后，保险公司以未如实告知既往病史为由拒赔并解除合同。

何帆律师团队接受委托后，整理委托人提供的投保记录、病历资料、理赔沟通记录等证据材料，依法向法院提起诉讼。

保险公司拒赔理由

（一）保险公司主张，调查发现被保险人有高血压病史且既往心脏彩超提示左房增大，违反健康告知。后被保险人投保前已患有糖尿病、右侧锁骨下动脉起始段及双侧颈动脉窦部粥样斑块（软斑），未在投保时告知保险公司，严重影响承保决定，依据《保险法》约定予以拒付解约并不退还保费。

律师代理策略与调解结果

经重庆市沙坪坝区人民法院审理，何帆律师团队围绕既往病史的认定和因果关系两个维度展开论证。

第一，2021年12月的门诊记录中糖尿病打了问号，说明当时并未确诊糖尿病。医生开具的匹伐他汀钙分散片用于治疗高胆固醇血症和心血管疾病预防，养心氏片用于治疗心血管疾病，两种药物均无治疗糖尿病的功效。2022年5月虽然确诊了糖尿病，但当时并未发现动脉粥样斑块，说明该症状已经痊愈。不存在持续性的未如实告知。

第二，被保险人本次出险疾病为“食管胃底静脉曲张破裂出血”，属于消化系统急症；糖尿病、动脉斑块属于代谢性疾病，与消化道出血之间无直接医学关联。保险公司未能证明未告知的既往病史与本次保险事故之间存在因果关系，依法不能以此为由解除合同并拒赔。

第三，根据《保险法》第十六条第二款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。本案中，未告知事项与出险疾病之间无因果关系，不构成“对保险事故的发生有严重影响”，保险公司不能据此免除赔付责任。

裁判结果

代理律师接受委托后，对病历资料及保险合同进行了详细分析，向重庆市沙坪坝区人民法院提起诉讼。庭审中，律师提出了专业的法律意见，指出保险公司拒赔理由在因果关系认定上的法律漏洞。经法院主持调解，双方自愿达成一致协议：保险公司于2025年8月31日前一次性支付原告医疗保险金，本案纠纷一次性了结。

核心法律问题与FAQ

Q

投保前有高血压糖尿病未告知，住院后能理赔吗？

A

取决于未告知事项与住院治疗的疾病之间是否存在因果关系如果未告知的高血压、糖尿病与本次住院的疾病（如消化道出血）分属不同系统、不同病因，不存在医学上的直接因果关系，保险公司不能仅以“未如实告知”为由全盘拒赔。根据《保险法》第十六条，保险人免除责任需要满足“对保险事故的发生有严重影响”的条件。

Q

门诊记录中“糖尿病？”算确诊吗？

A

不算。门诊记录中“糖尿病？”中的问号表明医生当时尚未确诊，仅作为初步怀疑。正式的疾病诊断需要有明确的诊断结论和相应的检查指标支持。在未被医院正式确诊的情况下，投保人在健康告知中勾选“否”不构成故意或重大过失未如实告知。

Q

保险公司解约不退保费合法吗？

A

取决于解约理由是否成立。如果未告知事项与保险事故之间无因果关系，保险公司的解约行为缺乏法律依据。根据《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。如果未告知事项与事故无因果关系，保险公司应当承担赔付责任。

律师实务建议

结合本案办理经验，被保险人在遭遇同类拒赔时应注意以下实务要点。

其一，投保时保留完整证据。包括投保页面的每一页截图、健康告知的勾选记录、保费支付凭证等。这些证据在理赔争议中是判断告知义务范围和提示说明义务履行的关键。

其二，收到拒赔通知后及时行动。要求保险公司提供书面拒赔通知和具体的拒赔条款依据，不要仅凭口头通知。注意保险法规定的两年不可抗辩期和三十日解除权行使期限。

其三，涉及合理医疗费用认定、医保结算比例争议、既往症告知边界等复杂法律问题时，建议尽早委托专业保险拒赔律师介入，避免因程序失误或证据不足影响维权效果。

每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同，本文内容仅为普法与案例分享，请勿直接照搬套用。

在高血压、糖尿病等慢性病未告知的医疗险理赔中，需要考察以下因素：一是健康告知是否具体询问了高血压和糖尿病；二是高血压和糖尿病在相应年龄段人群中的普遍程度（这两种疾病在中老年群体中极为常见）；三是未告知的慢性病与出险疾病之间是否存在因果关系。如果高血压、糖尿病与出险疾病（如癌症、骨折等）分属不同系统、不存在因果关系，保险公司不能以此为由拒赔。即使存在一定关联（如高血压与脑出血），也需要医学鉴定确认因果关系程度，不能仅凭既往病史就全面拒赔。

本文为普法与案例分享，不构成具体法律意见。每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，裁判与调解结果会因个案具体情况有所不同。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师何帆。

何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任执业证号15201202010253856，专注保险拒赔维权。前法院员额法官，审理过数百起保险纠纷案件；前头部保险公司法律顾问，深谙保险公司核赔逻辑。独创“法律+医学+证据”三维办案体系。985高校法学院毕业，硕士研究生。全国异地办案免差旅费，全风险代理（前期不收费，败诉不收费），可垫资诉讼费。