体外循环操作SOP系列4：阻断主动脉、心肌保护之诱导停搏及维持期

第四阶段：阻断主动脉、心肌保护之诱导停搏及维持期

时间节点：外科准备阻断主动脉，心脏停搏。

情景互动：

外科医生：“准备对停搏液灌注管路进行排气。”

灌注医生：“收到。冷血停搏液（4:1）灌注管路开始排气。请台上打开排气钳。见血后告知。”

操作细节（排气）：排气时，灌注医生应紧盯变温器及泵管压力。若压力骤升报警，立即停泵，排查台上钳子是否未开或管路扭折（注意观察泵槽内泵管及延长管是否打折，弯曲）。

外科医生：“排气完毕，见血。准备阻断主动脉，请减流量。”

灌注医生：“收到，流量已减至 1.8 L/min（全流量的50%），左心引流已开启，可以安全阻断。”

外科医生（迅速下阻断钳）：“阻断，灌注。”

灌注医生（立即恢复体外循环至全流量 3.8 L/min，同时开启心肌保护灌注泵）：“收到，阻断，灌注开始！顺灌4:1冷血停搏液，首次目标剂量 1200 ml。 目前灌注控制面板压力 180 mmHg，灌注泵速 400 ml/min。注意看心电图。主刀，观察心脏停搏情况。”

【灌注剂量细节补充】

本例常规剂量按 15–20 ml/kg 计算（约 900–1100 ml）。但若患者存在严重的左心室肥厚，或术中存在不可避免的灌注漏液（如主动脉瓣反流、侧支循环丰富）时，首次剂量应主动增补至 25–30 ml/kg（约 1200–1500 ml），以确保心肌各部位得到充分浸润。

【如何解读灌注面板压力与教科书上的灌注压力？】

灌注面板上显示的压力是整个冷灌管路的“管路压（Line Pressure）”。由于冷灌针管径细小，阻力极高，面板压力通常在 150–200 mmHg 之间。此时实际的主动脉根部压力（Root Pressure）估计为 60–80 mmHg。若面板压力持续 >250 mmHg，需警惕灌注针贴壁、扭折或滑出。

顺行灌注时，主动脉根部压力（Root Pressure）限制在 60–80 mmHg之间（过高会导致主动脉瓣瓣叶损伤及冠脉内皮撕裂；过低会导致心肌停搏不全）。

逆行灌注时（Retrograde），冠脉窦灌注压（Coronary Sinus Pressure）在 30–40 mmHg之间（控制面板上的压力估计为100mmHg左右），不要超过 50 mmHg，太高压力极易导致冠脉窦破裂或严重心肌水肿。

补充说明：做逆灌预案之前，排除永存左上腔静脉，如发现提前阻断，再灌注。减流量幅度有两个流派：①降至全流量的50-60%；②短暂降至接近零（同时左心引流全开）。前者操作温和，血压波动小；后者阻断时张力最低。无论哪种，阻断钳上好后必须立即恢复流量（<15秒），避免低灌注时间过长。

核心风险防范 1：灌注期间左心引流量骤增（停搏液反流）

情景互动：

灌注医生：“报告主刀！左心引流管吸出血液量突然增大！怀疑停搏液通过关闭不全的主动脉瓣反流进入左心室！”

临床后果：停搏液没有进入冠状动脉，而是直接漏入左心室被左心引流吸走。这会导致心肌保护不全（冠脉无灌注）以及左心室被动膨胀。

外科决策：外科医生须立即调整阻断钳位置，或微调灌注针方向。若仍有严重反流，应果断考虑切开主动脉根部进行直视下左右冠状动脉开口灌注，或改为逆行灌注。同时加大左心吸引，防止心室过度膨胀。

其他左心引流增多常见原因及对应处理：

支气管动脉侧支丰富（先心病如法洛四联症、长期紫绀患者）：正常现象，加大左心吸引，手术野吹CO₂减少气栓。

左上腔静脉永存未发现：术前漏诊，冠状静脉回流入左心系统。外科可临时套带阻断。若阻断后对整体静脉引流影响很大、氧合器平面下降严重、不能维持动脉泵流量，要考虑左上腔插管引流。

动脉导管未闭或体肺侧支：大量氧合血经肺静脉回左心，需外科干预。

原因：左心回血多是外科解剖学问题的信号灯，灌注医生是发现它的第一人，不能沉默。

核心风险防范 2：首次灌注后“心脏不停”的联合排查SOP

若完成首次灌注后，心电图仍有电活动，或外科反馈“心脏仍在跳动”，必须立即启动三方联合排查，严禁盲目、无针对性地追加灌注剂量！

原因1：主动脉钙化严重、主动脉瓣膜反流，钳夹位置不佳或夹到了部分肺动脉，导致阻断不全，体循环血液源源不断冲刷冠脉。

排查方法：外科医生重新用手指触诊阻断钳下方的主动脉张力；麻醉医生通过 TEE 评估阻断钳处是否有血液分流。是否有主动脉瓣膜反流（需要切开主动脉进行直视下灌注）等。

原因2：晶体液与血液混合比例倒置（未达到4:1），或高钾晶体配置有误。

排查方法：灌注医生自查晶体袋规格（是否为高钾配方）和泵比。

【硬核实操】：当场抽取停搏液出口混合液 2 ml，用生理盐水稀释至 10 ml 输送给血气机测定钾浓度，计算实际终末钾离子浓度（理想靶值应在 15–25 mmol/L）。

原因3：若采用逆行灌注，可能因冠状静脉窦口插管偏浅、静脉瓣阻挡，或患者合并永存左上腔静脉（PLSVC）等解剖变异，导致停搏液未进入心肌微循环，直接分流回体循环或左房。

排查方法：外科调整逆灌管的插入深度与方向，若仍不理想，应果断改用顺灌或顺逆结合灌注。

原因4：停搏液出口温度不够冷（>10℃）、左心引流不充分导致心腔内温血积聚、或无影灯热辐射等，使心肌温度无法降至安全停搏阈值（<20℃）。

排查方法：

外科医生也可用手感知心表温度

确认停搏液出口温度维持在 4–10℃（检查冰浴或变温水箱）；

确保左心引流充分，及时抽吸温热回心血；

术野追加 4℃ 冷盐水冰敷，并在心包腔内放置冰盐水纱布辅助降温（注意隔离保护膈神经，防冻伤）。此外，灌注医生缩短灌注间隔，由每30分钟灌注一次缩短至20分钟一次；（delNido, 在60min 复灌注）

灌注医生（转中器官灌注指标的黄金标准 —— 目标导向灌注 GDP）：

在主动脉阻断的“维持期”，心肌处于缺血保护状态。此时灌注医生与麻醉医生的核心任务是维持全身器官的安全灌注。除了维持 MAP 50–80 mmHg（去氧/去甲为首选） 之外，必须严密监测并维持以下 GDP 指标：

氧供指数（DO2I）≥280∼300 ml⋅min−1⋅m−2

公式：DO2I=CI×Hb(g/L)×1.34×SaO2（若Hb单位为 g/dL，则公式为 CI×Hb×13.4×SaO2）。

临床对策：低于 280 提示氧供不足，灌注医生应增加流量、提升 HCT 或提高氧合。

混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥68%∼70%

低于此值提示全身氧供不符合消耗。

血细胞比容（Hct） 维持在 21%∼24%（对应 Hb 约 7–8 g/dL）。

血乳酸（Lac） <2.0 mmol/L

持续升高提示局部或微循环灌注不良。

静脉-动脉二氧化碳分压差（Pv-aCO 2gap） <6 mmHg

升高反映组织血流灌注不足。

脑近红外光谱（rSO 2）：不低于基础值的 80% 或绝对阈值 55%。

本阶段补充的要点与坑：

【循证医学证据与文献支持】

目标导向灌注（GDP）对肾脏的保护作用：

文献支撑： 著名的 GIFT 随机对照临床试验证实，在体外循环维持期实施目标导向灌注（以控制氧供指数 DO2I≥280 ml/min/m2 为核心），可显著降低术后早期（1期）急性肾损伤（AKI）的发生率，但在重度 AKI 的预防上两组未见显著差异。

来源：Goal-Directed Perfusion to Reduce Acute Kidney Injury: A Randomized Trial. (2018).

PMID: 29778331

del Nido 停搏液在成人心脏手术中的应用评价：

文献支撑：系统评价显示，在成人心脏手术中，del Nido 停搏液在心肌保护效果（心肌损伤标志物释放率、复跳率）上不亚于传统的冷血停搏液，且单次长时效灌注能显著缩短主动脉阻断时间。

来源：Myocardial Protection in Adult Cardiac Surgery With del Nido Versus Blood Cardioplegia: A Systematic Review and Meta-Analysis.Heart Lung Circ. 2021 May;30(5):642-655. doi: 10.1016/j.hlc.2020.10.016. Epub 2020 Dec 17.

PMID: 33281072

致谢：本文感谢四川大学华西第二医院体外循环主任医师陈萍和桂林市人民医院心脏中心三病区（心脏大血管外科）科室主任陈磊对本文所做的校对和修改工作。

专家简介

邓丽 教授

体外循环主任医师、网红GCP讲师

邓丽，女，博导，博士后，体外循环主任医师，珠江人才，网红GCP主任及讲师，McGill Universtiy Health Center 访问学者(医学加拿大排名第一，QS排名29)。广东医科大学附属二院双聘教授。主持国自然科青年1项，中国博士后课题1项，主持其它课题10项。新技术2项。主持承接GCP临床研究项目5项，参与GCP项目十余项，累计获得科研经费100多万元。

第一作者/通讯,发表SCI近30篇、累计影响因子120多。核心期刊论文20余篇。获2021年度国家卫生健康委CHTV百姓健康频道第三届健康卫士;获得2021年度"众创杯”博士博士后大赛广东赛区铜奖，入围第一届全国博士后决赛。获得2020年度广东省百名博士博士后创新人物;2019年获院优秀科研工作者。2018年获中华医学会胸心外科分会“厄尔巴肯”奖。2021茂名青年名医，南粤青年好医生;参与共识编写3部，译著3部著作1部。专利5项。多家杂志审稿人。《中国体外循环杂志》编委。CCl创新学院成员,CCI广东分会委员。

现任：

中国医药教育协会临床研究工作委员会 副主任委员；

中国心胸麻醉学会体外生命支持学会 委员;

中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会 委员；等。

陈萍

四川大学华西第二医院体外循环主任医师

本科毕业于华西医科大学、博士研究生毕业于广东省心血管病研究所自1992年至今，从事心血管外科体外循环、体外生命支持相关工作。曾就职于广东省人民医院/广东省心血管病研究所、南方医科大学深圳医院，现于四川大学华西第二医院工作。

从业34年来，完成体外循环转流1万余例，ECMO生命支持300余例两次荣获广东省科学技术进步二等奖参与《体外循环教程》、《现代体外循环学》编写。现担任《中国体外循环杂志》编委，四川省卫促会体外循环与转化医学专业委员会常委，曾担任中国生物医学工程学会体外循环学分会委员，中国医师协会心血管外科学分会委员，中华医学会胸心血管外科分会体外循环学组委员，中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会委员，美国灌注技术学会（AmSect）国际会员，广东省生物医学工程学会体外循环分会副主任委员，深圳市医学会体外循环及体外生命支持专委会副主任委员

陈磊

桂林市人民医院心脏中心三病区（心脏大血管外科）科室主任

陈磊，主任医师。

桂林市人民医院，心脏中心三病区（心脏大血管外科）科室主任，中国共产党员。

亚太血管学术联盟委员会 委员

亚洲心脏瓣膜病学会中国分会 委员

中国研究型医院学会心脏瓣膜病专业委员会 委员

中国心血管病研究杂志 青年编委

广西医学会胸心血管外科学分会 委员

广西医师协会胸心外科医师分会委员会 委员

桂林市医学会胸心血管外科分会 常委

桂林市医学会血管介入外科专业委员会 副主任委员

桂林市心衰中心联盟委员会 常委

专业特长：先天性心脏病：简单及复杂畸型矫治，经皮食道超声引导下封堵术。瓣膜病：瓣膜修复及置换术，TAVI手术（经导管主动脉瓣置入术）。冠心病：冠状动脉旁路移植术。大血管疾病：常规手术及TEVAR手术（主动脉腔内隔绝术）。LVAD（人工心脏植入术）。对心脏大血管外科疾病治疗有丰富临床经验。

【作者声明】本专栏提供的SOP，仅作为一个可供参考的流程实践样本，并非唯一标准或操作规范。其中涉及的具体步骤、方法、数值范围等，各中心应结合自身实际情况、内部习惯及团队共识灵活调整。此外，鉴于医学研究的多样性与临床实践的个体差异，对于文中出现的某些数值或观点，无意进行深入探讨或作为定论，也欢迎同行们理性参考、批判性采纳。我们始终尊重并支持各中心的独立性与自主权。