北京
近日，山东大学齐鲁医院普通外科胰腺外科展翰翔主任医师团队成功为一名壶腹癌合并正中弓状韧带压迫综合征(MALS)的特殊患者实施了院内首例根治性胰十二指肠切除联合正中弓状韧带松解术。该病例因患者存在罕见的腹腔干重度狭窄导致胃十二指肠动脉(GDA)为肝动脉优势供血，手术风险极高，在多学科团队的精密筹划与精准操作下，手术成功实施，患者术后恢复良好，顺利出院。
患者为54岁男性，因“腹痛2月余”入院，伴有皮肤巩膜黄染，由消化科收治住院后转入普通外科拟行手术治疗。增强CT检查提示壶腹部占位，手术团队在术前阅片中发现患者出现了异常粗大的胰十二指肠下动脉(IPDA)与GDA血管弓，且患者腹腔干根部明显狭窄，考虑患者合并罕见解剖变异——正中弓状韧带压迫综合征。此时，患者腹腔干根部因正中弓状韧带压迫而重度狭窄影响对肝总动脉供血，导致GDA、IPDA异常增粗，并由肠系膜上动脉—IPDA—GDA逆向为肝动脉供血。这意味着，在常规胰十二指肠切除术中必须离断的GDA，此刻竟是维系患者肝脏血供的“生命线”。
胰腺外科展翰翔主任医师、放射科姜保东主任医师、介入科见文成副主任医师、麻醉科孙焕杰主治医师、血管外科丁祥就副主任医师、孙洪泽主治医师等经充分讨论后一致认为，手术的核心问题在于既要保证肿瘤的根治性，又要确保肝脏不因缺血而坏死。经过周密规划，多学科团队决定首先行腹腔动脉造影进一步明确腹腔干及肝动脉血流情况，随后术中准备胰十二指肠切除联合正中弓状韧带松解或保留肠系膜上动脉—IPDA—GDA血管弓两套手术预案。
术前，肝胆外科李广振副主任医师行腹腔动脉造影见呼气时，腹腔干受压，GDA供应肝动脉血流；吸气时，腹腔干血流恢复，GDA供应肝动脉血流减少，进一步证实患者为正中弓状韧带压迫综合征。在麻醉科、手术室护理团队紧密配合下，展翰翔主任医师、樊知遥主治医师团队主导开展手术，术中探查所见与术前评估完全吻合，腹腔干根部被坚韧致密的正中弓状韧带紧紧压迫，肝总动脉搏动微弱，而GDA则异常粗大，张力极高，临时阻断GDA后，肝动脉血流瞬间锐减，证实了肝脏对GDA的高度依赖。团队沿腹腔干根部仔细解剖，精准切开压迫其上的正中弓状韧带，直达腹主动脉表面。随着韧带的松解，腹腔干恢复了正常搏动。再次阻断GDA，肝动脉搏动良好，标志着肝脏供血已成功从危险的“侧支循环”回归到正常的“主干道”。在确认肝脏血供安全无忧后，团队按照标准流程，从容地结扎离断已不再是“命脉”的GDA及异常粗大的IPDA，顺利完成根治性胰十二指肠切除术。术后患者肝功能指标始终在正常范围内，无任何肝缺血、胆漏、胰瘘等并发症发生。复查增强CT显示，肝脏血运良好，患者顺利出院。
本例壶腹癌合并正中弓状韧带压迫综合征的成功诊治，彰显了山东大学齐鲁医院胰腺外科团队在处理复杂、高危病例时的丰富临床经验，生动诠释了外科手术“慎于术前、精于术中、勤于术后”的全程规范化管理理念。未来，胰腺外科团队将持续深耕复杂肝胆胰腺疾病诊疗领域，依托多学科协作优势，不断总结疑难病例诊疗经验、规范复杂手术诊疗流程、创新诊疗技术手段，为广大复杂胰腺疾病患者提供更安全、更优质、更精准的医疗服务。(樊知遥 崔子昂)
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