质控之声 | ERAS理念下肥胖患者围手术期管理策略优化：现状与展望

ERAS理念下肥胖患者围手术期管理策略优化：现状与展望

阿依布力·杜曼1，徐桂萍2*

1新疆医科大学研究生学院，乌鲁木齐 830054；

2新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科，乌鲁木齐 830001

摘要

加速康复外科（ERAS）理念旨在通过多学科协作优化围手术期管理，缩短康复时间并改善患者预后，但其在肥胖患者中的应用面临代谢异常、呼吸管理复杂等独特挑战。肥胖患者因其特殊的病理生理特点，对ERAS路径的标准化实施提出了更高要求。本文系统综述了ERAS在肥胖人群中的优化策略，重点关注术前预康复、术中精准干预及术后并发症防控等关键环节，并探讨了人工智能辅助决策与新型区域阻滞技术对个体化ERAS方案构建的推动作用。尽管ERAS理念在肥胖患者中展现出显著优势，但当前指南仍存在标准化不足、循证依据有限等局限性。未来，代谢组学与远程监测技术的整合有望为肥胖患者的围手术期管理提供更精准、高效的解决方案。

【关键词】加速康复外科；肥胖；围手术期管理；人工智能；区域阻滞技术

【DOI】10.3969/j.isn.2096-2681.2026.03.015

肥胖患者围手术期管理面临诸多挑战，其并发症发生率显著高于普通人群，包括呼吸衰竭、深静脉血栓(venous thromboembolism,VTE)及切口感染等[1]。这些并发症不仅延长住院时间，还增加医疗成本，凸显优化围手术期管理的迫切性。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的引入为改善肥胖患者手术预后提供了新思路[2]。ERAS通过多模式干预减少手术应激反应，加速患者康复[3]，但其在肥胖人群中的实施需针对代谢综合征、困难气道及药物分布容积差异等特殊问题进行调整。然而，目前临床实践与指南共识之间仍存在显著差距。2024年英国研究显示，仅50%的减重手术中心采用标准化ERAS路径[4]，表明肥胖患者围手术期管理的规范化仍有待提高。

肥胖患者的病理生理特点对ERAS实施提出特殊要求[5]。代谢综合征相关的胰岛素抵抗和慢性炎症状态可能影响伤口愈合和增加感染风险[6]；困难气道管理增加麻醉诱导和拔管风险[7]；而脂肪组织对脂溶性药物的高亲和力则改变药物分布和代谢动力学。这些因素共同导致肥胖患者对传统ERAS措施的响应可能异于普通人群。研究[8]表明，针对肥胖患者的ERAS优化策略需涵盖术前风险评估、术中技术调整及术后监测强化等多个环节。例如，术前对代谢异常的优化管理可降低术后感染率[9]，而术中采用超声引导的区域阻滞技术则能减少全身麻醉药物用量及其相关呼吸抑制风险[10]。

本文拟综述ERAS在肥胖人群中的优化策略，重点关注术前预康复、术中精准干预及术后并发症防控等关键环节，为临床应用提供参考。

01

肥胖相关病理生理改变对围手术期的影响

肥胖患者的病理生理改变主要体现在呼吸系统和代谢异常方面。肥胖患者由于脂肪组织堆积，胸壁和腹部的机械负荷增加，导致胸壁顺应性降低(脂肪负荷增加)、功能残气量减少30%~50%,麻醉诱导后易迅速出现低氧血症。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)患者围手术期呼吸暂停风险增加8倍，需麻醉诱导前明确持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗史及气道塌陷阈值[11]，这些改变显著增加了围手术期呼吸系统并发症的风险，如术后肺不张和低氧血症[12]。此外，肥胖患者常伴随代谢综合征，包括胰岛素抵抗、高血压和血脂异常，这些代谢异常不仅增加了心血管事件的风险[13]，还可能影响麻醉药物的代谢和分布。研究[14]表明，肥胖患者的药物代谢动力学与非肥胖患者存在显著差异，例如脂溶性药物的分布容积增加，而肝肾功能可能因脂肪浸润而受损，进一步影响药物的清除率。因此，肥胖患者的麻醉管理需要基于理想体质量而非实际体质量进行药物剂量调整，并通过个体化滴定和深度麻醉监测来确保安全性和有效性。

02

ERAS理念下肥胖患者术前管理优化

2.1术前综合评估肥胖患者术前需进行全面的心肺功能评估，重点关注OSAS患者的筛查，因其与肥胖高度相关且显著增加围手术期并发症风险。建议通过多导睡眠图确诊OSAS，并制定个体化气道管理方案，如术前CPAP治疗。代谢状态评估应包括糖耐量试验和胰岛素抵抗检测，肥胖患者常合并糖尿病和代谢综合征，需优化血糖控制以降低术后感染风险。营养筛查需结合体质量指数(body mass index，BMI)、血清白蛋白及前白蛋白水平，肥胖患者可能存在“肥胖性营养不良”，即高体质量与微量营养素缺乏并存，需针对性补充维生素D、铁及B族维生素。此外，双能X线吸收法可量化肌肉脂肪比例，低体质量与术后恢复延迟显著相关。

2.2 预康复策略预康复计划应包含有氧运动(如每周150min中等强度步行)和抗阻训练(针对核心肌群及下肢),以提升峰值摄氧量，术前峰值摄氧量≥20mL/(kg·min)可降低术后肺部并发症风险[15]。营养干预需高蛋白补充[1.5~2.0 g/(kg·d)]并联合支链氨基酸，纠正肌肉减少性肥胖。心理支持通过认知行为疗法缓解术前焦虑，尤其对病态肥胖(BMI≥40kg/m²)患者，其抑郁风险增加2~3倍[16]。

2.3 术前禁食与碳水化合物负荷的个体化调整基于ERAS指南，肥胖患者禁食时间应缩短至6h(固体食物)和2h(清流质)，但需结合胃排空功能评估。对于使用GLP-1受体激动剂(如司美格鲁肽)的糖尿病患者，建议延长禁食至8h并考虑术前胃超声检查[17]。碳水化合物负荷(术前10h口服12.5%麦芽糊精溶液400 mL)可改善胰岛素敏感性，但需调整剂量至理想体质量，避免过量导致胃容量增加[18]。合并胃食管反流病者需联合使用质子泵抑制剂和促胃肠动力药。研究[19]显示个体化方案使术后胰岛素抵抗指数降低，且不增加误吸风险。

03

术中管理的关键优化策略

3.1 麻醉方案选择：全身麻醉与区域麻醉的权衡麻醉方案需基于手术类型、患者状态及ERAS目标综合评估：全身麻醉适用于复杂手术但可能延长苏醒时间[20]，区域麻醉(如硬膜外/神经阻滞)可减少全身麻醉药用量并促进术后恢复(胸科手术中联合非插管技术缩短住院时间[21])，当前推荐全身麻醉联合区域阻滞的多模式策略。肥胖患者(BMI≥30 kg/m²)需重点强化以下管理：(1)气道安全：术前筛查OSAS及困难气道指标(Mallampati≥3级、颈围≥42cm)，采用头高斜坡位(30°)+高流量鼻导管(吸入氧浓度100%，流量50 L/min)预氧合5min，较传统面罩预氧合可延长窒息安全时间至6min，超声实时定位气道结构(测量舌体厚度、会厌深度)，优先选择视频喉镜(较直接喉镜提高成功率27%)，预计困难者采用清醒镇静(瑞马唑仑)联合纤支镜插管，满足“法洛四联症≥0.9+自主呼吸潮气量≥8mL/kg理想体质量+脉搏血氧饱和度≥95%(吸入氧浓度40%)”，拔管后立即使用CPAP[压力8~10 cmH₂O(1cmH₂O=0.098kPa)]至少2h[22]；(2)肺保护通气：小潮气量（6~8mL/kg预测体质量）+个体化呼气末正压（推荐10cmH₂O）+周期性肺复张+限制吸入氧浓度（40%~80%）；（3）阿片减量：全身静脉麻醉联合区域阻滞降低呼吸抑制风险。结构化气道管理及肺保护“三联策略”是肥胖患者ERAS路径的核心[23]。

3.2 液体管理：目标导向液体治疗(goal-directed fluidtherapy，GDFT)的应用液体管理是ERAS术中优化的另一关键环节，其核心在于避免容量过负荷或不足导致的组织灌注异常。GDFT通过动态监测每搏输出量变异度或心输出量等参数，个体化调整输液方案，尤其适用于高风险或大手术患者。研究[24]显示，在结直肠癌手术中，GDFT可降低术后中性粒细胞-淋巴细胞比值升高幅度，减少吻合口瘘和感染发生率。然而，对于低风险手术，限制性液体策略(如零平衡管理)可能更为适用，因其可减轻肠道水肿并促进术后胃肠功能恢复。术前2h允许口服碳水化合物清液、避免机械性肠道准备导致的脱水，也是液体管理的重要组成部分。

3.3 体温维持与手术体位优化术中低体温(<36.0℃)可增加手术部位感染风险、延长凝血时间并延缓麻醉复苏[25]。ERAS推荐通过主动加温措施(如暖风毯、加温输液)维持核心体温在36.5~37.0℃。在乳腺重建游离皮瓣手术中，体温稳定还与皮瓣存活率密切相关[26]。此外，手术体位需兼顾术野暴露与患者安全，例如，头颈部手术时避免颈部过伸导致的气道压迫，或腹腔镜手术中调整体位以减少膈肌压力。一项针对妇科腹腔镜子宫切除术的研究[27]表明，体位优化联合体温管理可缩短术后排气时间并改善切口愈合情况。多学科协作(如麻醉团队与手术护士协作)是确保上述措施落实的基础。

04

术后康复的优化措施

4.1 多模式镇痛(multimodal analgesia，MMA)与阿片类药物减量策略MMA是术后疼痛管理的核心策略，其通过联合使用不同机制的镇痛药物和技术(如非甾体抗炎药、局部麻醉、神经阻滞等)，显著降低阿片类药物用量及相关副作用。研究[28]表明，MMA可减少30%~50%的阿片类药物需求，同时缩短住院时间并改善患者功能恢复。例如，在全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后，联合使用对乙酰氨基酚、加巴喷丁和局部冷敷可有效控制疼痛，且不增加恶心、便秘等阿片类常见不良反应。此外，术前患者教育及个体化镇痛方案(如根据肾功能调整药物剂量)进一步优化了镇痛效果。阿片类药物减量的关键还包括动态评估疼痛评分和早期过渡至非阿片类药物，以降低成瘾风险。

4.2 早期活动与呼吸物理治疗的循证实践早期活动是术后康复的基石，可预防深VTE、肺炎等并发症，并加速功能恢复。循证证据显示，TKA术后24h内开始床旁站立或步行可将住院时间缩短1~2d，同时改善关节活动度。呼吸物理治疗(如激励性肺量计训练)对胸腹部手术患者尤为重要，可减少肺不张和感染风险。一项针对食管癌切除术患者的研究[29]表明，术前预康复(包括呼吸肌训练)使术后肺炎发生率降低40%。此外，远程康复和高速运动训练等新兴模式在改善步态和平衡方面展现出潜力，但需进一步标准化方案以验证其长期效益。

4.3 营养支持与并发症预防营养支持是术后康复的关键环节，尤其对老年或营养不良患者。术前筛查肌肉减少症(如握力、骨骼肌质量评估)并补充蛋白质[1.2~1.5 g/(kg·d)]可减少肌肉流失，改善功能预后[30]。研究指出，肥胖合并肌少症患者TKA后步速恢复更慢，需强化营养与运动联合干预。并发症预防方面，VTE预防(如低分子肝素联合间歇充气加压装置)可使风险降低60%~70%[31]。手术部位感染的预防需综合措施：规范皮肤消毒、围手术期血糖控制(目标<9.99mmol/L)及适时抗生素预防。例如，在关节置换术中，万古霉素骨水泥的应用可显著降低手术部位感染发生率，但需权衡耐药风险。

05

多学科协作(multidisciplinary team，MDT)与个体化ERAS方案的制定

5.1 外科、麻醉、护理及营养团队的整合模式多学科协作是ERAS成功实施的核心要素[32]，其整合模式强调外科、麻醉、护理及营养团队的协同作用。研究[33]表明，在TKA中，ERAS联合多学科协作可显著减少术中失血量、缩短住院时间并改善膝关节功能。在结直肠癌手术中，MDT模式通过优化围手术期管理，使患者术后炎症反应降低(如IL-6水平下降)、住院费用减少，且生活质量显著提高[34]。然而，中国的一项多中心定性研究[35]指出，MDT实施仍面临资源不足、政策支持缺乏及跨学科沟通不畅等障碍，提示需通过标准化流程和激励机制强化团队协作。

5.2 基于患者特征的ERAS方案调整个体化ERAS方案需结合患者生理特征进行调整，例如BMI分层管理。在胃癌围手术期管理中，ERAS的成功实施依赖于将关键项目整合至临床路径，并根据患者代谢状态优化营养支持。对于肥胖患者，需调整麻醉药物剂量、加强术后呼吸监测及早期活动计划；而低BMI患者则需重点关注营养干预以预防肌肉流失[34]。此外，儿童腹股沟疝手术中，多学科协作ERAS联合家庭护理可显著减少并发症(如尿潴留和感染),但需根据患儿年龄及家庭支持水平定制康复计划[36]。

5.3 患者教育与依从性提升策略患者依从性是ERAS目标达成的关键。研究[34]显示，通过术前结构化教育(如视频指导、手册发放)及术后定期随访，可显著提高患者对早期下床、疼痛管理的配合度。在结直肠癌ERAS方案中，试验组通过多学科团队(包括护士和营养师)的持续宣教，实现了更早拔管和术后活动。然而，患者对ERAS认知不足及经济负担是依从性低的主要原因，建议采用分层教育(如针对低文化水平患者使用图示化材料)并结合医保政策优化以提升参与度[37]。

06

展望

目前，肥胖患者ERAS实施的临床证据仍显不足，尤其在针对不同肥胖程度及合并症的个体化方案方面存在显著研究空白；当前实践正从传统“一刀切”模式逐步转向代谢精准干预与技术整合的个体化策略，这一转变既反映对肥胖作为复杂代谢性疾病认识的深化，也凸显多学科协作在围手术期管理中的核心价值。未来研究应重点致力于：构建基于循证医学的肥胖特异性ERAS路径，明确关键干预措施的实施标准与时机，尤其需依据BMI与合并症建立分层管理策略——如2025重庆呼吸管理共识所倡导，纳入代谢异常、呼吸功能及心血管风险等综合因素，但目前该类分层标准仍存争议，亟需大样本临床研究验证其普适性与有效性；积极探索多学科协作模式在肥胖患者围手术期管理中的整合路径与临床效益；开发针对肥胖患者药代动力学特征的精准用药策略，并融合人工智能实时风险预警及新型区域阻滞技术等创新技术，以实现动态风险预测与精准镇痛、减少阿片类药物相关副作用，但这些技术在此人群中的应用仍待更多高质量循证证据支持。此外，长期随访数据的缺乏严重制约ERAS在肥胖患者中的推广，现有研究多聚焦短期结局(如住院时间及术后30d内并发症),而忽视了肥胖相关代谢异常(如胰岛素抵抗和脂代谢紊乱)需长期干预的特点，因此未来需重点评估ERAS对患者5年代谢指标及远期预后的影响。通过系统优化ERAS在肥胖人群中的应用，不仅有望降低其围手术期并发症风险、改善长期预后，也将为其他高风险人群的围手术期管理提供重要借鉴。

综上所述，ERAS在肥胖患者中的优化需平衡标准化与个体化、技术创新与临床验证、短期效果与长期获益之间的关系。未来研究应通过多中心协作，建立更精准的风险预测模型，验证新型技术的有效性，并完善长期随访体系，从而为肥胖患者提供更安全、高效的围手术期管理方案。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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