打破科室壁垒，共探规范诊疗——“肺科智会”MDT公益答疑圆满举行，聚焦疑难病例，倾听患者心声

*仅供医学专业人士阅读参考

2026年8月13日，由与癌共舞论坛、福建省关癌有家恤病基金会联合上海市肺科医院，共同发起的公益多学科（MDT）答疑项目——“肺科智会”圆满举行。本次线上直播汇聚了上海市肺科医院（同济大学附属上海市肺科医院）的7位专家——放射科江森教授、肿瘤科任胜祥教授、病理科武春燕教授、放疗科许亚萍教授、肿瘤科郑迪教授、胸外科朱余明教授及肿瘤科王季颖教授*，围绕三例真实脱敏肺癌病例展开了深度研讨，从影像分期判读、病理分子分型解读，到新辅助/手术/放化疗/靶向/免疫方案取舍、耐药后线策略、合并症风险权衡，完整呈现了MDT临床思辨的全过程。同时，直播还设置了患者家庭答疑环节与肺癌规范化诊疗科普解读环节，将前沿诊疗理念转化为可及、可用的循证指导，为患者家庭及观众提供了兼具深度与温度的权威诊疗参考。

病例一：多原发肺癌的诊治迷思——基因检测为精准决策“导航”

首例患者为42岁男性，体检发现双肺多发结节，既往有左胫骨骨肉瘤根治术等多次手术史。2022年至2023年，患者先后接受右肺（下叶切除+上叶楔形切除）和左肺手术，术后病理证实为多原发浸润性腺癌，但不同病灶驱动基因各异：右上肺为HER2 20插入突变，右下肺为EGFR L858R，左上肺为L858R合并TP53。术后辅助化疗后，患者接受第一代EGFR-TKI埃克替尼辅助靶向治疗。2024年，右肺中叶新发6mm结节，穿刺证实为HER2 20插入突变，行立体定向体部放疗（SBRT）后，改为第二代EGFR-TKI阿法替尼口服。至2026年7月，右肺下叶再次新增结节，再次行SBRT。患者陷入了“打地鼠”式困境，家属的核心困惑在于：不同基因突变的多发结节如何鉴别是“多原发”还是“转移”？全身治疗方案是否需要调整？

线上MDT讨论病例一

针对鉴别难题，病理科武春燕教授给出了关键指引：单纯比对EGFR L858R不足以证明病灶间的同源性，因为L858R突变在肺腺癌中属于高频突变，需行大Panel（覆盖200个以上基因）检测，对比不同病灶在除驱动基因外其他基因的变异相似度——若相似度超80%~90%则为肺内转移，否则为多原发。她进一步分析，右上与右中叶的病灶均为HER2 20号外显子插入突变，而这一突变类型在肺癌中属于小概率事件，两者同时发生的概率较低，倾向于认为它们属于同源转移关系；而右下肺与左上肺虽然都携带L858R突变，但由于该突变本身的高发性，无法单凭这一点做出同源性判断。

在全身治疗策略方面，肿瘤科任胜祥教授与郑迪教授达成共识：应以2024年右中叶新发病灶的出现作为关键的时间分水岭——此前患者接受的是针对多原发癌的根治性手术治疗，此后则进入复发转移的新阶段，当前的主要矛盾应聚焦于HER2 20号外显子插入突变所驱动的肿瘤进展。当前阿法替尼对HER2 20号外显子插入突变的疗效相对有限，国内已获批舒沃替尼、德曲妥珠单抗（ADC）等多款高效新药，建议升级全身治疗。郑迪教授特别提醒患者：L858R目前未复发，不应为了“尚未发生的问题”而提前干预，应将治疗重心集中于已确认活跃的HER2通路。

在局部治疗方面，胸外科朱余明教授认为，患者已行多次肺部切除手术，双侧肺组织已有较大范围的损失，未来若再出现新结节，不适合继续手术；放疗科许亚萍教授则进一步确认，SBRT作为一种高精度、低创伤的局部放射治疗手段，对肺功能的影响相对较小，可以重复应用。但她也强调，每一次SBRT治疗都需要认真评估周围正常组织（尤其是肺、食管、心脏等关键器官）所受到的累积放射剂量，以确保治疗的安全性。

经过MDT团队的充分讨论，最终形成的综合建议是，日后可能出现的新发结节首选穿刺活检+大Panel检测明确其性质；全身治疗应聚焦HER2靶点，考虑升级靶向药物；有条件可行外周血ctDNA监测，以动态追踪体内肿瘤负荷变化（但需警惕假阴性）；局部治疗以SBRT为主，根据情况制定个体化方案。

病例二：术后复杂病理的破局之道——病理精准诊断引领治疗方向

第二例患者为53岁女性，体检发现肺结节就诊，行右肺中叶切除+淋巴结清扫。术后外院病理报告却给临床团队带来了不小的困惑——外院给出的诊断是“腺鳞癌（不除外高级别粘液表皮样癌）”，这意味着肿瘤的性质并未完全明确。同时，基因检测结果显示存在EZR-ROS1基因融合，PD-L1肿瘤细胞阳性比例分数（TPS）高达80%，c-MET免疫组织化学（IHC）检测为2+。淋巴结清扫共18枚，其中10枚为阳性，且最高站（2区）淋巴结也呈阳性，脉管内可见广泛癌栓，最终分期为pT2aN2bM0 IIIB期。

线上MDT讨论病例二

病理诊断的疑云成为本例的首要难题。病理科武春燕教授详细阅片后进行了抽丝剥茧的分析：鳞癌成分（P40弥漫阳性）在不吸烟的女性患者中出现，首先需要排除是否来源于其他部位的转移；但在淋巴结转移中明确发现TTF-1阳性的腺癌成分，这证实原发灶中确实同时存在腺癌与鳞癌两种成分。至于外院提出的“高级别粘液表皮样癌”的可能性，她指出，该诊断需要有从低级别向高级别过渡的组织学证据，而本病例中并未观察到这一特征；此外，粘液表皮样癌最常见的分子改变是MAML2基因融合，而非ROS1融合。综合以上证据，最终明确诊断为肺腺鳞癌，而非高级别粘液表皮样癌。关于c-MET IHC 2+，她解释称，目前ADC药物要求IHC 3+且阳性细胞占比＞50%，因此本例不构成用药指征；报告中提及的0.1mm微小神经内分泌灶属于良性增生，对临床治疗无影响。

胸外科朱余明教授指出最高站（2区）淋巴结阳性意味着手术未能达到根治性切除（即非R0切除），后续治疗必须积极，以降低局部复发和远处转移的风险。放疗科许亚萍教授高度强调了术后放疗的关键作用，并给出了具体操作建议：在启动放疗之前，务必先行颈部/锁骨区B超——因为术前PET-CT曾报告该区域淋巴结为“反应性增生”，但术后的病理结果却显示，即便是影像学上“看起来不太像”的2区淋巴结都已是阳性，因此不能轻信术前的影像判断。若B超异常且穿刺阳性，则证实锁骨区存在转移，按局晚期肺癌行同步放化疗（剂量6000 cGy以上）；若阴性，则可完成4周期化疗后行术后辅助放疗（5000 cGy）。

针对术后辅助治疗选择（ROS1靶向 vs PD-L1免疫）这一核心问题，肿瘤科任胜祥教授解析道，ROS1融合与ALK类似，这类驱动基因阳性的肺癌患者接受免疫治疗的效果通常不理想，因为ROS1融合虽然可以通过非JAK-STAT通路驱动PD-L1的表达，但其肿瘤免疫微环境与其他类型肺癌不同，缺乏对免疫检查点抑制剂有效的免疫细胞浸润。晚期ROS1阳性肺癌中靶向治疗优先于免疫，无论PD-L1表达水平高低。然而，在术后辅助治疗阶段，目前尚没有ROS1-TKI获得适应症批准。因此他建议：在完成放化疗之后，可先行外周血ctDNA检测——如果检测结果显示ROS1融合仍为阳性（提示体内可能存在微小残留病灶），则按晚期肺癌治疗模式启用ROS1靶向治疗；若阴性则观察等待。郑迪教授亦认为，若必须在靶向与免疫间选择，ROS1靶向更为合理。

病例三：靶向治疗时代的“手术执念”——ALK融合肺癌的管理智慧

第三例患者为49岁女性，2021年体检发现肺部微小结节，至2023年结节增大变实，并出现纵隔及双侧锁骨区淋巴结转移，最终分期T3N3M0 IIIB期，穿刺确诊为ALK融合腺癌，PD-L1 TPS为25%。一线阿来替尼靶向治疗后疗效极佳，原发灶及转移淋巴结持续缩小至接近完全缓解（near-CR），无进展生存（PFS）已逾3年。仅左侧锁骨区一枚约8mm淋巴结三年无变化。患者对“手术根治”存有强烈执念，同时因胆红素升高已减量服药，但担忧减量影响疗效。

线上MDT讨论病例三

胸外科朱余明教授对此明确且坚决：该患者初始分期即为IIIB期（N3，对侧锁骨上淋巴结转移），属于不可切除的范畴，目前尚无指南支持此类患者在新辅助治疗后手术。即使影像病灶缩小，手术需要切除的范围亦极大（双肺+双侧颈部清扫），创伤巨大且无证据显示获益，既往类似尝试效果不佳，因此该患者目前不具备手术指征。放疗科许亚萍教授对比影像后判断，左侧的8mm淋巴结三年无变化，很可能为良性（慢性炎症），建议B超穿刺明确——若阴性则可确认CR，局部放疗也无需进行。

肿瘤科郑迪教授深入回应了患者两大关切：其一，减量不影响疗效。标准推荐剂量源于大样本人群数据，但个体代谢水平差异显著，部分患者较低剂量即可达有效血药浓度；因副作用减量的患者，大量真实世界数据显示疗效并不劣于全剂量组。其二，不建议换用三代药物洛拉替尼。换药指征仅两项——疾病进展或不可耐受副作用，而本例均不满足，因此不建议换药。他特别提醒，ALK融合靶向治疗效果好，反而易让患者产生“根治”错觉，但微残留病灶随时可能复发，贸然停药或改换方案风险极高。因此，应继续维持当前减量剂量的阿来替尼，胆红素升高可通过减量联合熊去氧胆酸进行管理。

病理科武春燕教授从生物学特性补充，与EGFR突变肺癌多数遵循从原位癌逐步进展为微浸润、再到浸润性腺癌的模式不同，ALK融合基因驱动的肺癌常表现为“小结节、大转移”——原发灶虽然不大，但早期即可发生纵隔或远处转移。因此，即便影像上仅见一枚小结节，也绝不能因其“尚小”而放松警惕。

结语

肺癌是我国发病率和死亡率均高居首位的恶性肿瘤，疾病异质性强，诊疗决策涉及手术、放疗、靶向、免疫等多种手段的综合运用。在传统单一科室接诊模式下，患者常面临方案偏差、治疗窗口错失、多线治疗衔接断层等困境。MDT模式通过整合多学科专家系统评估，为患者制定个体化综合方案，正是破解这一困局的关键路径。然而，MDT在全国范围内的推广仍受制于资源分布不均、基层可及性低等现实挑战。为打破时空与地域界限，推动肺癌规范化诊疗理念的普及与落地，“肺科智会”公益项目应运而生。

本次直播中，上海市肺科医院7位专家围绕三例真实病例展开深度研讨：第一例展示了多原发肺癌在基因检测指导下的精准决策，第二例揭示了病理精准诊断对治疗方向的决定性作用，第三例则呈现了靶向治疗时代如何正确管理患者的治疗预期。三例病例从不同侧面反映了肺癌诊疗中的常见困境与误区，也充分印证了MDT的不可替代性。

未来，“肺科智会”将持续通过线上直播与病例研讨，打破优质医疗资源的地域局限，让多学科诊疗思路触达更广泛的患者家庭与基层临床工作者。同时，还将持续探索更加贴近患者需求的答疑方式，推动权威诊疗知识以更可及的方式走进千家万户，为更多患者在漫长的抗癌路上提供清晰的方向与坚实的支持。

*：按专家姓氏排序。

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。