科普｜一种易被忽视的“心衰”——心肌淀粉样变

提到“淀粉样变”这个词，很多人会觉得这和心脏没什么关系。事实上，淀粉样变并不是一种单一疾病，而是一组由于异常蛋白质在人体组织中沉积，并逐渐影响器官功能的疾病。当这些异常蛋白沉积在心肌中时，就可能形成一种严重但容易被漏诊的疾病——心肌淀粉样变。

既往通常认为心肌淀粉样变是罕见疾病，但随着心脏超声、磁共振、核医学显像以及血液检测等技术的发展，越来越多的患者能够被早期识别和诊断。临床证据显示，心肌淀粉样变实际并不少见，尤其是在老年人、某些血液系统疾病患者以及存在不明原因心力衰竭的人群中，更值得提高警惕。

一、什么是心肌淀粉样变

正常情况下，人体内的蛋白质承担着运输、结构和代谢等重要功能。但在某些疾病状态下，一些蛋白质会发生异常折叠，形成一种特殊的纤维状物质，并蓄积在心肌组织中。这些沉积物就是所谓的“淀粉样蛋白”。心肌淀粉样变实际并不是心肌长了一层淀粉而是组织内蓄积的淀粉样蛋白在显微镜下具有特定的染色和组织学表现。心肌淀粉样蛋白的蓄积，会导致心肌组织逐渐变得僵硬、增厚，心脏舒张功能下降。随着疾病进展，心脏的收缩功能最终也会受到严重影响，并出现心功能衰竭。心肌淀粉样变引起的心功能衰竭往往进展迅速，临床常用抗心衰药物不仅无效反而可能加重病情，因此，早期诊断极为重要。

二、心肌淀粉样变有哪些主要类型

导致心肌淀粉样变的异常蛋白主要有三种：免疫球蛋白轻链型（AL型），转甲状腺素蛋白型（ATTR型）和血清淀粉样蛋白A型，其中前两类是临床中最常见的心肌淀粉样变类型。

1. AL型淀粉样变

AL型通常与浆细胞异常增殖有关。人体骨髓中的浆细胞异常增殖分泌异常的免疫球蛋白轻链，这些异常蛋白进一步异常折叠形成淀粉样物质，并沉积在心脏、肾脏、神经等多个器官。异常蛋白毒性可导致组织结构破坏、器官功能障碍并进展为器官衰竭和死亡。AL型淀粉样变通常预后较差，如果累及心脏，心功能衰竭往往进展迅速。因此早期诊断极为重要，一旦怀疑AL型淀粉样变，需要尽早进行血液和尿液相关检查，并由血液科、心血管科等专科共同评估后续治疗方案。

2. ATTR型淀粉样变

ATTR型淀粉样变则与转甲状腺素蛋白有关。转甲状腺素蛋白是一种正常存在于人体内的蛋白质，主要由肝脏合成。主要负责在血液中转运视黄醇结合蛋白和甲状腺素蛋白，正常情况下为四聚体，当解离成单体并错误折叠为淀粉样物质后蓄积于心肌组织导致心功能障碍，最终进展为心力衰竭。ATTR型根据是否存在转甲状腺素蛋白基因突变进一步分为：（1）野生型ATTR淀粉样变：主要发生在老年人（大于75岁），尤其是老年男性（占80%~90%）。既往通常认为这种疾病非常罕见，但随着诊断技术进步，现在发现它可能是部分老年人“不明原因心力衰竭”的重要原因之一。（2）遗传型ATTR淀粉样变：由转甲状腺素蛋白基因变异导致，可以在家族中遗传。亦主要发生于老年人（大于60岁），尤其是老年男性（占70%以上）。不同基因变异可能造成不同的临床表现，有些患者以心脏受累为主，有些则可能合并出现周围神经病变等问题。

三、为什么心肌淀粉样变容易被漏诊

心肌淀粉样变最麻烦的地方之一，就是它的表现并不“典型”。患者早期可能只是活动后气短、容易疲劳、运动耐量下降。随着病情发展，可能出现下肢水肿、夜间憋醒、不能平卧、心悸等典型心力衰竭表现。而这些症状在老年人中非常常见，高血压、冠心病、瓣膜病等很多其他疾病也可以导致类似表现。因此，心肌淀粉样变容易误诊和漏诊，患者和医生有时容易把它当成普通的“心肌肥厚”或“老年性心力衰竭”。

还有一些线索也值得注意。例如，部分患者在心衰的同时可能同时存在双侧腕管综合征、腰椎管狭窄、二头肌肌腱断裂等既往问题；部分患者可能有周围神经病变、体位性低血压等表现。这些情况本身并不能诊断心肌淀粉样变，但如果与不明原因的心肌肥厚、心力衰竭同时出现，就需要警惕心肌淀粉样变。

四、心肌淀粉样变有哪些诊断依据

单一检查无法诊断心肌淀粉样变，除心衰症状外，诊断需结合病史、体格检查以及多种辅助检查进行综合判断。

1.心电图：部分患者会出现心电图肢体导联低电压。但需要强调的是，并不是所有患者都会出现低电压。因此，“没有低电压”并不能排除心肌淀粉样变。

2.心脏超声：心脏超声是非常重要的检查手段。患者可能出现心室壁增厚、心房扩大、舒张功能异常以及“心肌颗粒样回声”等超声表现。对于不明原因的心肌肥厚，需高度警惕心肌淀粉样变。

3.心脏磁共振：心脏磁共振能够提供更加详细的心肌组织纤维化信息，可以帮助医生判断心肌中是否存在异常分布的纤维化，对心肌淀粉样变的诊断和鉴别具有重要价值。

4.血液和尿液检查：如果怀疑AL型淀粉样变，通常需要进行血清游离轻链以及血、尿液免疫固定电泳等检查，以寻找异常单克隆免疫球蛋白。

5.核医学显像：99Tcm-PYP显像能够对ATTR型心肌淀粉样变提供重要诊断线索。在符合相应条件并排除AL型淀粉样变的情况下，部分患者甚至可以避免心肌活检。

6.心肌活检及染色：对于高度怀疑心肌淀粉样变的患者，心肌活检是诊断淀粉样变的金标准，刚果红染色是目前最常用的检测淀粉样变的病理学方法。激光显微切割和/或质谱技术可对淀粉样变蛋白进行准确的诊断和分型，是淀粉样蛋白分型的金标准。

五、是不是心超发现心脏增厚，就一定是心肌淀粉样变

心脏增厚的原因很多，常见原因包括高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等疾病。因此，当心超检查发现“左心室肥厚”时，不能简单地认为就是心肌淀粉样变。需要结合患者年龄、病史、心电图、超声、磁共振、实验室检查以及必要时的核医学检查进行鉴别。真正重要的不是看到“心肌厚了”，而是进一步追问：为什么会厚？

六、确诊后还能治疗吗

答案是：可以治疗，而且越早明确分型，治疗效果越好。

不同类型的心肌淀粉样变治疗策略完全不同。对于AL型，治疗重点是控制异常增殖的浆细胞，减少异常游离轻链的分泌，从源头上阻止新的淀粉样蛋白蓄积。治疗方案涉及血液科的化疗及靶向治疗，部分患者还能接受造血干细胞移植等治疗。对于ATTR型，目前的治疗重点是通过药物抑制异常转甲状腺素蛋白的形成、稳定相关蛋白结构或抑制转甲状腺素基因表达。

此外，无论属于哪一种类型，患者出现心力衰竭后，都需要进行规范的心功能管理。不过，心肌淀粉样变患者对大部分传统抗心衰药物的耐受性与普通心衰患者不同，因此用药应由熟悉该疾病的医生根据血压、心率、肾功能和具体病情制定方案。

七、哪些人需要提高警惕

出现以下情况，可以考虑心内科就诊咨询是否需要进一步排查：

（1）老年患者不明原因的心肌肥厚。

（2）出现心力衰竭症状但冠心病、高血压等常见原因无法很好解释。

（3）心脏超声显示心肌明显增厚，但心电图肢体导联低电压与心肌肥厚不匹配。

（4）肌钙蛋白持续低水平升高。

（5）老年患者心超低压差、低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚。

（6）低血压（特别是体位性低血压）不耐受常规降压药物血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂。

（7）老年人不明原因的双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄。

（8）反复双眼白内障。

（9）不明原因的周围神经病变伴有自主神经障碍（包括腹泻与便秘，体位性低血压，尿潴留、尿失禁等）或家族性周围神经病变。

需要强调的是，这些表现都不是心肌淀粉样变的专属症状。出现其中任何一项，并不意味着一定患病，只是提示需警惕心肌淀粉样变可能。

八、总结

心肌淀粉样变是一种善于伪装的疾病。它可能披着普通心力衰竭、心肌肥厚、心律失常的外衣，让患者和医生都难以及时识别。时至今日，心脏超声、心脏磁共振、血液和尿液检测以及核医学显像等多种技术已经让医生拥有了越来越多的诊断工具；与此同时，针对不同类型淀粉样变的治疗手段也在不断发展。对于患者而言，最重要的并不是记住复杂的医学名词，而是建立一个意识：当心脏出现无法用常见疾病解释的肥厚、心力衰竭或其他异常表现时，要想到心肌淀粉样变的可能；一旦怀疑，应尽早明确类型，并接受规范评估和治疗。早期识别、准确分型和及时干预，是改善心肌淀粉样变患者长期预后的关键。

作者：李昊 上海市第十人民医院心内科