林某某、林某诉泉州滨海医院医疗损害责任纠纷案

陕西浩公律师事务所 民商事研究院 文章/刘思宇

审理法院：　福建省泉州市中级人民法院

案　　由：　医疗损害责任纠纷

裁判日期：　2020年08月25日

福建省泉州市中级人民法院 民事判决书

编写人

福建省南安市人民法院 审管办 苏文彬

问题提示

患者死因存在争议医院又未行尸检的责任认定

案件索引

2020-02-26|福建省南安市人民法院|一审|（2019）闽0583民初6089号|

2020-08-25|福建省泉州市中级人民法院|二审|（2020）闽05民终2927号|

裁判要旨

在患者死亡的医疗纠纷案件中，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，医院应当告知家属有关尸检的规定并组织尸检，同时家属也有权要求进行尸检。若医院未履行告知义务并及时组织尸检导致死因无法查明的，医院应承担一定的民事责任。若家属直接将尸体火化导致尸检无法进行的，也应自行承担一定的民事责任。法院应根据双方的过错程度，综合患者年龄、体质、病情等各种事实因素综合确定双方承担责任的比例。

关键词

民事 医疗纠纷 尸检 告知义务

基本案情

原告林某某、林某诉称：林某某、林某为本案受害人高莲红的女儿。高莲红因泉州滨海医院治疗不当，于2019年5月24日经抢救无效死亡。泉州滨海医院在使用药物时未尽注意义务，仅因高莲红白蛋白稍低于参考值范围，不顾高莲红身体不适用人血白蛋白的实际情况，对高莲红使用禁忌药物，致其不治身亡，系严重过错行为。此外，泉州滨海医院违反诊疗常规，未按照规定填写病历资料，违反《侵权责任法》第61条规定。因此，泉州滨海医院对高莲红的死亡负有不可推卸的责任，应当赔偿由此造成的一切损失。高连红输入白蛋白时身体不适，医患双方由此产生争议，但泉州滨海医院没有告知如何处理医疗事故及鉴定问题，导致鉴定机构以死亡后未行尸检无明确死因为由退回鉴定，泉州滨海医院明显存在过错。林某某、林某要求滨海医院赔偿林某某、林某各项损失223137.84元。

被告泉州滨海医院辩称：高莲红自身存在多种疾病，在治疗过程中其病情得到改善。泉州滨海医院根据临床经验及患者病情进行用药，当时患者出现低白蛋白血症，符合使用人血白蛋白适应性，故医务人员在权衡之后经患者家属同意予以补充白蛋白，并不违反用药原则。并且，在使用白蛋白时，医务人员已充分注意到患者心功能不全因素，在缓慢静脉静滴白蛋白之前先予静脉注射利尿剂(呋塞米)来预防性减少容量负荷，避免加重心衰。高莲红在使用白蛋白后，症状好转，低蛋白血症有所改善且未出现异常情况，生命体征正常，夜间平卧休息。因此，泉州滨海医院不存在任何过错。二、高莲红的死亡与泉州滨海医院诊疗行为不存在因果关系。根据《死亡病例讨论记录》，高莲红死亡诊断直接原因是猝死。高莲红原有心脏疾患、心功能不全，同时又是80岁的高龄老人，发生心脏性猝死是疾病本身不可预测的并发症，其猝死原因与泉州滨海医院使用白蛋白没有直接关系。5月24日当天，医院对高莲红进行抢救，林某某、林某称要按照农村风俗趁高莲红还未死亡送回家中而放弃抢救，医院派救护车将高莲红送回，不存在医患争吵事实。因此，患者死亡与泉州滨海医院的诊疗行为不存在任何因果关系。林某某、林某主张的各项损失没有任何依据，应当驳回其诉讼请求。

法院经审理查明：高莲红出生于1939年2月25日。林某某、林某系高莲红之女。2019年5月16日，高莲红因反复头晕、黑便等症状入住泉州滨海医院治疗，诊断为上消化道出血原因待查、重度贫血等。2019年5月22日，高莲红身体状况好转，泉州滨海医院便对其实施静脉注射白蛋白。2019年5月24日，高莲红病情恶化，经抢救无效死亡，泉州滨海医院诊断为猝死。当日，高莲红家属与泉州滨海医院对给予高莲红补充白蛋白的合理性发生争执。同日，高莲红尸体被运回南安市石井镇奎霞村家中。2019年5月29日，家属将高莲红安葬。2019年7月1日, 林某某、林某向南安法院提起诉讼，主张泉州滨海医院不顾高莲红身体不适用人血白蛋白的实际情况对高莲红使用禁忌药物致其不治身亡，系严重过错行为，要求判决泉州滨海医院赔偿林某某、林某各项损失223137.84元。诉讼过程中，林某某、林某就高莲红的死因提出司法鉴定申请，南安法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对泉州滨海医院的医疗行为是否存在过错以及对死亡结果的原因力大小进行司法鉴定。2019年8月2日，北京法源司法科学证据鉴定中心回函：经初步审查送检材料，本案患者死亡后未行尸检明确死因，无法评价医院诊疗行为与患者死亡结果之间的关联性，依据《司法鉴定程序通则》之相关规定，不予受理。

裁判结果

福建省南安市人民法院于2020年2月26日作出福建省南安市人民法院（2019）闽0583民初6089号民事判决：一、泉州滨海医院应在判决生效之日起十日内赔偿林某某、林某因高莲红死亡产生的费用44382.48元；二、驳回林某某、林某的其他诉讼请求。宣判后，林某某、林某、泉州滨海医院向福建省泉州市中级人民法院提起上诉。福建省泉州市中级人民法院于2020年8月25日以同样的事实作出福建省泉州市中级人民法院（2020）闽05民终2927号民事判决，驳回上诉，维持原判。

法院认为

法院生效裁判认为：本案系医疗损害责任纠纷，林某某、林某认为医疗机构存在医疗过错以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任，但林某某、林某所提供的证据无法证明 上述事实，应承担举证不能的不利后果。泉州滨海医院作为具有专业知识的医疗机构，在医患双方对死因存在争议的情况下，理应预料到如不通过相关鉴定或尸体解剖等技术手段将导致无法查清患者死因的后果，由此应依照诊疗规范及时向死者亲属告知尸检事项及风险，但泉州滨海医院却没有预见和告知，导致高莲红未行尸检而无法明确死因，进而也无法认定死亡结果与医院诊疗行为是否存在因果关系。对此，泉州滨海医院应承担一定的责任。高莲红死亡后，林某某、林某未尽合理注意义务，在不认可死亡原因的情况下没有及时主动申请尸检，也没有查阅相关规定直接将尸体火化，亦存在过错，应自行承担一定责任。综合考虑高莲红年事已高，自身基础疾病多，医疗水平的局限性以及医患双方共同导致无法进行医疗损害责任鉴定等实际情况，南安法院酌情确定由泉州滨海医院承担高莲红死亡造成的221912.4元经济损失中的20%，判决泉州滨海医院承担44382.48元。

案例评析

本案是因患者在就诊过程中死亡引发的纠纷。患者死亡后，家属与医院就诊疗方案是否合理产生争议，在此情况下医院没有进行尸检，家属也没有提出尸检要求而直接将尸体火化，导致在后续的诉讼过程中死因无法查明。对此，医院是否存在过错，是否应当承担损害赔偿责任？

一、医疗过错的认定

笔者认为，要解决本案法律适用问题，有必要厘清“医疗过错”这个概念。所谓的医疗过错在法律上并没有成文的规定，一般是指医疗机构及其医务人员在医疗诊疗活动中违反法律法规致患者出现人身损害或财产损失的错误医疗行为。是否存在医疗过错是高度专业的医学问题，也是法院裁决医疗纠纷重要的法律问题。将医疗过错的举证责任分配给哪一方直接关系着当事人的诉讼利益。

我国民法实行以过错责任为主的归责原则,一般情况下被侵权人需要举证证明行为人主观上存在过错，有加害行为，产生损害后果，侵权行为与损害后果之间存在因果关系四个要件。《 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2001〕33号，以下简称《民事诉讼证据规定》）第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”可见，《民事诉讼证据规定》关于医疗损害责任纠纷实行的是举证责任倒置。2015年，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》（以下简称《民事诉讼法解释》）颁布，上述条文被《民事诉讼法解释》吸收。 《民事诉讼法解释》）第九十一条规定：“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外： （一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任； （二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。”从该条文的含义出发，当事人应该就诊疗过错中受到损害等导致权利发生的基本事实承担初步举证责任，而医疗机构应就当事人权利受到妨碍、限制或者消灭的法律要件事实承担举证责任，例如不存在侵权行为、没有损害后果或者不具备因果关系等。《民事诉讼法解释》）第九十一条在本质上与《民事诉讼证据规定》第四条第八项并无二致。

《侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。” 可见，上述司法解释在举证责任方面对患者要求相对较低，而对医院苛以较高的责任，患者只须对诊疗事实、所受损害承担初步举证责任，而医疗机构应就患者或者其近亲属不配合，已经尽到合理诊疗义务，限于当时的医疗水平等情形承担举证责任。

《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020年修正）第四条规定：“患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就民法典第一千二百二十四条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”从《民法典》及配套司法解释的规定来看，医疗损害责任纠纷案件原则上也是由患者承担举证责任,但医疗机构可提出免责抗辩，并就免责事由进行举证 。

综合前述法律条文、司法解释，目前对于医疗损害责任纠纷案件，患方无需就医疗机构存在过错或者因果关系承担举证证明责任，而应由医疗机构就其不存在医疗过错、不具备因果关系、存在免责事由等承担举证证明责任。但是，从法院公正裁判案件的角度来说，为了准确认定责任仍然需要就医疗机构是否存在过错，诊疗行为与损害结果之间是否具有因果关系，以及医院是否存在免责事由等要素进行确定。正因如此，本案审理过程中法院对当事人提出的对医疗行为是否存在过错以及对死亡结果的原因力大小进行司法鉴定的申请予以准许。然而，问题在于，本案患者死亡之后就直接火化，已经丧失进行尸检的时机和可能性，无法得知患者的准确致死因素并验证临床诊疗行为的科学性，使得司法鉴定机构无法通过尸检情况判断死亡结果与医疗行为的相关性。在此背景下，法律上无法直接认定医院在本案中的诊疗行为存在过错，在极端情况下只能通过当事人对举证责任的履行情况进行不利推定，无法就相关法律要件事实承担举证证明责任的当事人应该承担不利后果。但是，考虑到本案患者年纪较大，本身基础疾病较多，加上医学诊疗活动的不确定性等，直接从举证不能角度推定医院存在医疗过错有可能导致最终的裁决结果与客观事实发生背离，也难以令社会公众信服。

二、未行尸检的责任

虽然法律上难以确定医院的诊疗行为存在过错，以及诊疗行为与患者死亡后果存在因果关系，但并不等于医院在本案中不需要承担任何责任。如果以医院的诊疗行为不存在过错直接认定医院无需承担责任，则是忽略了医院在本案当中应承担的法定义务。

诊疗行为是否合理，是否合乎当时的诊疗水平，有赖于对患者死因的查明，而要查明死因就需要进行尸检。因此，在患者死亡引起的医疗损害责任纠纷案件中，是否进行尸检就是确定医患双方责任的关键环节，法院对此应予重点关注。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。” 《医疗纠纷预防和处理条例》第三章第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知死者近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”据此可知，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，医院应当告知家属有关尸检的规定，并且在48小时之内进行尸检，这是医院的法定义务，而先前的诊疗过程医院是否存在过错在所不问。但是，尸检需要征得死者家属的同意，家属也有权提出进行尸检，当然也有权拒绝进行尸检。能否顺利进行尸检有赖于医院依法履行法定职责，也需要死者家属配合，这两方面缺一不可。

本案中，患者死亡后，家属已经对医院的诊疗行为提出异议，实际上也是对患者死因存在质疑，但是医院并没有尸检，也没有履行告知家属有关尸检规定的义务，而家属也没有提出尸检要求就将尸体火化，导致本案的关键证据灭失，后续要进行尸检客观上无法实现。因此，对于未行尸检导致死因不明的问题上，医院与死者家属均存在过错，是医院与家属双方面的行为共同导致患者的死因无法查明，进而诊疗行为是否存在过错这一要件也无法确定。当然，医院作为专业的医疗服务机构，有更丰富的医学实践经验和医疗法律知识，在医疗纠纷发生后应该承担更多的法律义务，对于医疗纠纷的处理进程应该起引导作用，对未行尸检致死因不明也应该承担较大责任，不能苛求家属具备与医院同等的专业素养，但家属的过错行为可适当减轻医院的民事责任，这也是本案的裁判要旨之所在。当然，本案中法院酌情确定医院承担20%的赔偿责任并非是对其医疗行为存在过错的确认和惩罚，而是对其没有履行法定告知义务以及组织尸检事宜确定的不利后果，在这点上应该予以明确。这种责任分配实际上是法官基于案件的实际情况，包括患者年龄、患病情况、双方过错程度等，根据公平正义原则综合考量而作自由裁量的结果。

三、纠纷引发的启示

本案暴露出医疗机构存在的一些问题，在涉及患者死亡的医疗纠纷案件中，尸检的欠缺仍是普遍现象，患方受传统观念影响较少选择进行尸检，而医疗机构对尸检程序的启动也缺乏积极性和主动性，尸检的推行在现实中存在困境。有数据显示，有做尸检的医患双方对死因认可率要比未做尸检的医患双方对死因的认可率高，也就是说未做尸检的医患双方更容易产生纠纷。尸检有利于明确患者死亡原因，解决医患双方对死因的争议，最大化缩小双方的分歧，更好地为司法鉴定提供客观公正的科学数据。从这个角度来说，尸检才是明确死因，解决医患纷争最有效的方式。

从法院处理医疗损害责任纠纷的角度来看，对于类似的个案应该着重查明医院在患者死亡后是否及时履行告知尸检事宜的义务，如果医院未尽到上述义务导致患者死因不明的，则需承担一定的民事责任，如果是死者家属拒绝、拖延进行尸检，则死因无法查明的后果由家属自行承担。在双方均存在过错的情况下，即医院未主动履行告知义务，家属也未提出尸检要求的，患者死因无法查明的不利后果由双方共同承担，承担的比例可结合患者的年龄、体质、病情等客观情况和双方的过错程度综合确定。一言以蔽之，未进行尸检是由哪一方造成的，则由该方承担不利后果，若是由双方共同造成，则按一定比例共同承担不利后果。

从矛盾纠纷源头化解的角度看，在出现患者死亡的情况下，医院应该及时主动履行告知义务，以书面通知的形式告知家属若对死因存在异议可要求进行尸检；而患者家属如果对死因存在异议的也可以主动要求进行尸检，以促成相关事实的查清。为解决影响尸检启动的阻碍因素，还应该普及尸检相关知识，同时就类似本案的案例进行宣传报道，着力扭转医患双方对尸检的固有观念，改善以临床死亡诊断代替尸检的现状，让广大医疗机构提升重视程度，严格履行尸检告知制度，促进类似案件尸检率的提升和争议的妥善解决。笔者相信，随着我国法律制度和医疗卫生事业的发展，以及医疗科学技术进步，尸检法律制度会更加完善，医疗损害责任纠纷案件能得到更加公正有效的解决。医疗纠纷是患者与医者共同的痛，唯有积极预防、依法处理其中矛盾，才能让患者不吃亏，不伤心，让医者更安心，不寒心。