专家共识｜妊娠合并肺动脉高压患者围术期多学科管理专家共识

妊娠合并肺动脉高压患者围术期多学科管理专家共识

中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会

中国人体健康促进会心脑血管危重症产科专业委员会

中国研究型医院学会危重医学专业委员会

妊娠合并肺动脉高压患者围术期多学科管理专家共识撰写工作组

通信作者：王晟

Email: shengwang_gz@163.com

基金项目：高层次公共卫生技术人才建设项目(领军人才03-10）；首都卫生发展科研专项项目（首发2024-2-2068）

妊娠合并肺动脉高压（pulmonary hypertension， PH）患者是高危妊娠人群［1-3］。目前，世界范围PH孕产妇病例有增加趋势［4-6］。合并PH是导致孕产妇不良结局的最主要危险因素之一［4，7-10］，其中先天性心脏病（congenital heart disease， CHD）相关PH是最常见类型［11-14］。此类患者病理生理变化复杂，而影响终止妊娠手术围术期的安全因素较多，处理上需多学科协作（multi-disciplinary team， MDT），管理复杂程度较大。此类患者的诊疗质控已引起国内外学界越来越多的重视［1-3，15］。

本共识的目的是为PH患者终止妊娠围术期密切相关的妇产科、麻醉科和重症医学科医师提供临床实践参考。绝大多数孕产妇合并PH的类型是CHD相关动脉型PH（CHD-PAH），此领域目前尚缺乏权威的专业共识或指南。因此，本共识内容主要涉及CHD-PAH的临床处理和质量控制。继发于瓣膜型心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、主动脉疾病和心肌病等PH的临床管理关键是治疗原发心血管疾病。

本共识撰写工作组由妊娠合并PH围术期诊疗相关领域经验丰富的专家组成，内容涵盖此领域现状、提供临床处理专业参考、提出进一步研究的方向。撰写共识前，工作组已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（PREPARE-2025CN358）。本共识检索数据库包括PubMed、Web of Science、Embase、万方医学和中国知网数据库。关键词包括肺高压、妊娠、先天性心脏病、产科、麻醉、重症医学、围术期处理、pulmonary hypertension、pregnancy、congenital heart disease、obstetrics、anesthesia、critical care medicine、perioperative management等。检索时间跨度为建库至2025年4月，采用自由词和关键词相结合的方式进行。在此基础上，工作组起草了关键问题调查问卷发送至30家国内医疗机构的麻醉学、妇产科学和重症医学专家。基于对问卷结果的整理，形成第二轮征求意见的调查问卷并进行发放和整理。工作组成员在广泛征求各方意见建议后，针对妊娠合并PH患者围术期管理最为关键的19个核心问题和相关推荐意见达成共识并由执笔人完成初稿，由全体专家组成员对共识初稿进行讨论修订。每个核心问题和推荐意见，均需要获得至少80%专家赞成，全体专家参与评分，经讨论确定每条推荐意见的一致性水平。

核心问题1：重视PH患者孕前咨询和避孕宣教

育龄女性怀孕前应评估是否存在PH。孕前已经确诊PH的患者，应通过专业咨询，了解妊娠风险，获取专业的评估和建议，不宜妊娠者应严格避孕［1-3］。

PH患者一旦妊娠，需行MDT病情评估，讨论继续妊娠的风险和终止妊娠的迫切程度，并分析PH原因。对于病情复杂严重的患者，可转诊至经验丰富的医疗机构，接受包括妇产科、心血管病科、呼吸内科、麻醉科和重症医学科等的MDT诊治［16-17］。MDT应根据孕期、原发病、PH病情、母体状况、胎儿情况等综合因素，讨论并充分告知患者继续妊娠风险及相关处理决策。尽管随着PH治疗及MDT管理的进步，母体结局有所好转，但死亡率仍高达11%～25%［10， 18-19］，死亡原因主要是右心衰竭（right heart failure， RHF）及相关并发症。胎儿和新生儿死亡风险主要与早产、母体心输出量（cardiac output， CO）减少和（或）低氧血症有关［4］。如果母体SpO2＞90%，胎儿结局通常较好（胎儿丢失率10%左右）；若母体SpO2＜85%，则流产、胎儿生长受限、早产和胎儿死亡较常见，活产率仅为12%［20-21］。随着孕期增加，发生不良事件的风险显著增加，妊娠28周以上终止妊娠的PAH患者心脏不良事件发生率为34%，是妊娠28周前终止妊娠患者的近10.9倍［22］。建议各类助产机构提高合并PH孕产妇的围术期管理质控水平，也建议在各类科普宣传中，强调合并PH患者围术期风险，减少和避免严重PH患者抱着“侥幸”心理妊娠，从根本上减少由PH及相关风险导致此类患者发生不良结局的整体情况。

推荐意见1：（1）育龄期女性怀孕前应评估PH，不宜妊娠者应严格避孕；（2）对于选择妊娠的PH患者，应评估妊娠风险，避免“冒险”妊娠；（3）病情严重PH孕妇的诊疗应在具有MDT条件的医疗机构实施。

核心问题2：了解妊娠合并PH的诊断标准和分类

PH是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，导致肺血管阻力（pulmonary vascular resistance， PVR）和肺动脉压（pulmonary artery pressure， PAP）增高的临床和病理生理综合征，心血管结构和功能异常是此类患者的常见原发疾病［9， 23-25］。

PH的诊断标准是在海平面、静息状态下，经右心导管（right heart catheterization， RHC）测得的平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure， mPAP）＞20 mmHg［9，26］。妊娠患者与非妊娠患者应用相同的PH诊断界限值。

根据病因不同，PH目前分为5大类，分别为PAH、左心疾病相关PH、肺部疾病和（或）低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH、机制未明和（或）多因素所致PH（附表1）［26-28］。孕产妇的PH种类绝大多数为CHD-PAH［11-13］。

根据血流动力学特征，可将PH细分为毛细血管前PH、毛细血管后PH［9，28］。对于合并PH孕产妇临床安全形成较大困扰的PH多为毛细血管前PH，最常见的是PAH（附表2）［4，11-13，29］。

原发心血管病理生理改变与妊娠相关血流动力学变化叠加，可导致妊娠合并PH患者出现较特殊的血流动力学表现。早孕期患者可能缺乏PH典型表现，随着孕期增加，临床情况可较非妊娠状态PH患者表现严重，病情呈进展速度加快。妊娠前较严重的PH患者，在妊娠初期病情即可明显加重。目前，尚无专门用于妊娠患者PH的筛查、诊断和病情判断的标准。临床实践经验提示，有必要建立适合妊娠合并PH患者的诊疗体系。

推荐意见2：（1）针对孕产妇PH的诊断、分类和严重程度分层标准与非妊娠患者相同；（2）为了进一步了解妊娠与PH在诊疗过程中的特征，有必要建立专门用于妊娠合并PH患者诊治和疗效评价体系。

核心问题3：妊娠合并PH患者的接诊、筛查和诊断流程

非妊娠PH患者的诊断，主要包括经胸超声心动图（transthoracic echocardiograpm， TTE）筛查、血流动力学诊断、PH严重程度评估和病因诊断［9，28］，以上流程适用于妊娠合并PH患者，相关学科应提高筛查妊娠合并PH患者的意识，避免漏诊和误诊。原则上，对于育龄女性有PH相似表现的，均应筛查是否为妊娠状态，对于妊娠患者均应筛查是否并存PH。

PH的早期症状缺乏特异性，与妊娠的生理性反应有相似特征［9， 30］。当高危人群出现以下不明原因或与孕期不相符的症状，如：疲劳、呼吸困难、活动耐量下降、活动后逐渐加重的呼吸困难、乏力、心悸、胸闷、晕厥、水肿、干咳、咯血等，部分患者还可表现为运动诱发的恶心、呕吐或声音嘶哑等，接诊医师应高度怀疑是否存在PH。

妊娠期PH的筛查同非妊娠人群，化验检查主要包括心电图（electrocardiogram， ECG）、TTE、血气分析、心力衰竭相关血清学标志物等［9］。ECG可表现为肺性P波、电轴右偏、右束支传导阻滞等［31］。严重PH患者的动脉血气分析可提示低氧血症和呼吸性碱中毒。血浆B型利尿钠肽（B-type natriuretic peptide， BNP）或N末端B型利尿钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide， NT-proBNP）水平与右心室（right ventricle， RV）功能受损严重程度成正相关［32］。

RHC结果是诊断PH的金标准，对诊治以及预后判断具有重要意义［9， 33-34］。考虑到RHC的有创性，对于存在PH相关疾病和（或）高危因素的患者，孕期可首选TTE检查，根据三尖瓣反流速率结合其他TTE征象评估PH的严重程度。对于妊娠期疑似新发PH患者，如果考虑到诊断难以确定或者治疗决策的需要，可考虑RHC检查［1， 35］。

此外，可通过胸部X线片、核素肺通气/灌注（ventilation/perfusion， V/Q）显像、胸部CT、肺动脉造影、心血管磁共振检查，了解PH病因［36］。考虑到核素和放射线对胎儿的影响，进行相关检查前需征得患者及家属知情同意。妊娠合并PH的诊治流程见图1。

推荐意见3：（1）原则上，对于有类似PH表现的育龄女性，均应筛查是否为妊娠状态，对于妊娠女性均筛查是否并存PH；（2）对于怀疑PH的孕妇，优先行TTE检查；（3）考虑到可能对胎儿造成的影响，谨慎使用X线或核素等PH筛查和诊断方法。

核心问题4：合并PH患者终止妊娠围术期风险评估

PH病理生理与妊娠心血管系统改变的叠加，增加了此类患者终止妊娠围术期风险［15，37-38］。在生殖激素作用下，妊娠后血容量和CO增加、右心前负荷增加，体循环血管阻力（systemic vascular resistance， SVR）和PVR下降，以上变化随孕期增加而更加明显。中、晚孕期，RV功能对PVR变化敏感性增加［39］，围术期麻醉深度、失血、疼痛和内环境变化等因素，均可对孕产妇PVR和右心功能造成影响。此外，围术期PVR和血容量的监测和控制方法有限，导致该类患者围术期管理整体难度增大、风险提高。

目前，尚缺乏针对妊娠合并PH患者终止妊娠围术期风险分层方法［1-2，16］。为提高对患者围术期风险评估的准确性，除需考虑PH严重程度外，还需考虑孕期、是否开始应用抗PH靶向药物，以及是否为急诊手术等因素。以下介绍关于此类患者围术期风险评估较实用的方法：

（1）PH患者的WHO功能分级（WHO-FC，附表3）体现了PH患者心功能和运动耐量状况［40］。常将WHO-FC Ⅰ级和WHO-FC Ⅱ级患者视为低危，WHO-FC Ⅲ级视为中危，WHO-FC Ⅳ级视为高危。应谨慎甄别正常妊娠心血管系统变化和PH病情临床表现相似方面。此外，经过规范抗PH靶向治疗的重症患者，术前临床表现可低于WHO-FC Ⅲ级，然而患者对围术期刺激因素的耐受能力仍显著下降。

（2）根据患者运动耐量、血清学指标变化、血流动力学指标以及对预后的简易风险分层，对PAH患者进行风险分层，分为低危、中危和高危［9，28，41］（附表4）。将此方法结合孕期等妊娠特征指标，用于个体化的风险评估，具有较好的可操作性和实用性。

以下围术期因素，可作为PH患者围术期风险分层的附加参考条件：

（1）PH针对性调整治疗。包括是否应用了改善RV功能的药物、利尿药和抗PH靶向药物等调整措施。合并严重PH孕妇经过术前针对性调整治疗，可明显降低围术期处理难度，降低围术期风险和并发症发生率。

（2）孕期。一般来说，PH患者随着孕期的增加，临床表现更加严重。由于妊娠后血流动力学改变，多数中高危患者在孕22～24周，可出现显著的血流动力学异常和心力衰竭失代偿等临床表现。对于此类患者，终止妊娠是救治心力衰竭的措施之一［1-3，9，17，29，42］。

（3）急诊终止妊娠手术。急诊手术是PH患者不良结局的危险因素之一，尤其是全麻下的急诊手术，围术期风险显著增加［1-2，16-17，39］。除必须急诊手术的情况外，应尽可能在完善检查和术前调整基础上行择期手术。

（4）终止妊娠后数日内是此类患者发生严重心血管不良事件的高发时段［11，43-46］。该现象可能与分娩期及产后血流动力学明显波动，以及母体雌激素水平快速下降相关，在高危PH孕产妇表现尤为明显。MDT应在术中及术后重症监护期间，更加严密监测病情变化，积极预防和控制此阶段的严重心血管不良事件发生。一般情况下，此类患者术后需在重症医学科停留至少3天。

推荐意见4：（1）在对妊娠合并PH患者进行围术期风险评估时，要综合考虑PH严重程度、孕期、术前是否采取针对PH病情的调整措施，以及是否为急诊手术等，以上因素均可对PH患者终止妊娠围术期风险产生明显影响；（2）终止妊娠后数日内，是围术期严重心血管不良事件高发时段，需要更加严密地监测，积极防治严重心血管不良事件。建议此类患者术后需在重症医学科停留至少3天。

核心问题5：终止妊娠前应用抗PH靶向药物注意事项

目前，应用于抗PH的靶向药物主要包括内皮素受体拮抗药（endothelin receptor antagonists， ERA）、磷酸二酯酶-5（phosphodiesterase-5， PDE-5）抑制药、可溶性鸟苷酸环化酶激动药、前列环素类似物和钙通道阻滞剂等。吸入型一氧化氮（inhaled nitric oxide， iNO）是高危PH患者终止妊娠围术期常用的抗PH药物。合并PH孕妇应用抗PH靶向药物治疗时，需特别关注母体血流动力学稳定性和胎儿安全性。各类药物用法及常见不良反应见附表5［9，28］。

以下3类药物避免用于孕妇抗PH治疗：

（1）ERA（如波生坦等）具有明显胎儿致畸性和影响胎盘功能等风险，属于妊娠期禁用药；

（2）可溶性鸟苷酸环化酶激动药（如立奥西呱等）具有胎儿毒性，属于孕妇禁用药；

（3）前列环素受体激动药（如司来帕格等）用于孕妇，对胎儿的安全性存在不确定［9，47］。

对于确诊PH后选择继续妊娠的患者，在不同孕期应用抗PH靶向药物中，应注意以下方面：

（1）早孕期：确定妊娠后，需停用ERA，相对安全的药物为前列环素类似物和PDE-5抑制药［48-49］；

（2）中孕期：部分病情严重的PH孕妇在此阶段出现心力衰竭失代偿表现，在MDT评估中，需要对是否终止妊娠，或通过采取加强监测、调整抗PH靶向药物等措施继续妊娠作出决策，严密监测母体血压、RV功能、SpO2及胎心率等关键指标；

（3）晚孕期：术中和术后继续使用抗PH靶向药物，根据临床需要，对于部分中高危PH患者，在术中和术后严密的血流动力学监测下，可使用iNO，并可联合使用PDE-5抑制药、前列环素类似物、儿茶酚胺类血管活性药和利尿药等。

关于可用于孕妇抗PH靶向药物的种类和剂量选择，可通过PH病情、心功能、胎儿情况和孕期，在专科医师指导下制定个体化治疗方案，围术期应避免快速调整或终止抗PH靶向药物。

推荐意见5：（1）前列环素类似物和PDE-5抑制药是妊娠期常用的抗PH靶向药物；（2）吸入iNO配合前列环素类似物和PDE-5抑制药，可用于部分中高危PH患者麻醉管理和术后重症监护管理；（3）ERA和可溶性鸟苷酸环化酶激动药禁用于妊娠期PH的治疗；（4）前列环素受体激动药对胎儿的安全性尚不确定。

核心问题6：合并PH患者妊娠期管理要点

孕期管理遵循孕产妇安全为首要考虑的原则，由有经验的MDT负责实施［15，50-51］。MDT组成主要包括妇产科、心血管病科、麻醉科、重症医学科和新生儿科等，终止妊娠时机由MDT综合研判［52］。对于中高危患者，应按照相关规定由妇产科医师完成院内高危孕产妇救治报批流程，并同步至当地妇幼保健机构。

1. 早孕期

评估病情及继续妊娠的风险。对于部分中高危患者，应讨论继续妊娠风险和终止妊娠可行性，尤其是孕期首次确诊PH的高危患者。终止妊娠方式为无痛人工负压吸引术/钳刮术。对于被告知有风险仍选择继续妊娠的中高危患者，建议转诊至有经验的医疗机构接受诊治。应适当缩短产检间隔，一般每月1次。一旦出现心力衰竭快速进展相关表现，应及早干预。每次产检均需询问是否有活动受限、胸闷憋气、晕厥等情况，进行心肺听诊，并进行心功能评估和相关辅助检查等。

2. 中孕期

结合患者生育意愿讨论孕期管理及终止妊娠时机。终止妊娠方式为阴道分娩或剖宫取胎术。孕20周前每2～4周产检1次。孕20～28周每1～2周产检1次。根据症状及病情评估结果可适当调整产检间隔。评估内容包括（但不限于）以下方面：（1）心力衰竭血清学标志物变化趋势；（2）TTE估测PAP和RV功能是否存在恶化趋势；（3）综合评估患者风险是否明显增加；（4）胎儿生长是否与孕期相符；（5）胎儿是否存在器官发育异常；（6）是否存在妊娠相关并发症，如妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病等。

对于中孕期需要终止妊娠的PH患者，注意以下管理重点：

（1）如心肺功能尚可（心功能分级Ⅰ或Ⅱ级、WHO-FC Ⅰ或Ⅱ级），评估是否耐受阴道分娩，制定分娩方案。可使用依沙吖啶羊膜腔内注射引产［53］，围术期持续心电监护，吸氧。可行硬膜外分娩镇痛［54］。

（2）如心肺功能较差（心功能分级≥Ⅲ级、WHO-FC≥Ⅲ级），可考虑行硬膜外麻醉下剖宫取胎术［53，55］，根据情况选择血流动力学监测方法，由经验丰富的医师实施，胎儿娩出后等待胎盘自然剥离。此类患者慎用促宫缩药物。

（3）对于高危PH孕妇，终止妊娠术中需行有创血流动力学监测，可选用经鼻湿化高流量吸氧（high-flow nasal cannula， HFNC）。必要时，使用下肢驱血带减少胎儿娩出后回心血量快速增加对血流动力学稳定性的冲击。胎盘娩出后如宫缩乏力可使用子宫按摩，并与麻醉科医师沟通、评估血流动力学状态后，谨慎使用小剂量缩宫素预防产后出血（postpartum hemorrhage， PPH）［56］。宫体肌内注射或静脉快速输注缩宫素有诱发肺高压危象（pulmonary hypertension crisis， PHC）风险［57-58］。在缩宫素效果不佳时，可选择宫腔填塞或子宫动脉结扎、子宫捆绑式缝合等止血措施，注意预防感染［56， 59］。

3. 晚孕期

孕28周进入围产期后，孕产妇心血管不良事件发生率明显增加，孕32～34周、分娩过程及产后早期，是急性RHF、PHC的高发时段［15，60］。从孕28周始需MDT每1～2周评估1次。每次产检都需要评估是否需终止妊娠以及是否需收入院，并根据病情提前制定含有处置风险预案的分娩计划，尽量避免实施急诊手术。

在各个孕期，如患者出现以下母体情况恶化表现时，应及时启动MDT救治，包括躁动、呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛、晕厥，以及BNP/NT-proBNP等血清学指标快速升高、TTE示RV功能恶化［三尖瓣环状平面收缩偏移（tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE）＜16 mm，RV射血分数＜35%、心包积液或PAP显著升高］等。出现以上情况时，胎儿宫内窘迫和早产风险也显著增加［2，11，61］。

推荐意见6：（1）对于早孕期PH患者，建议进行MDT会诊，评估病情并讨论继续妊娠可行性，终止妊娠方式可行无痛人工负压吸引术/钳刮术；（2）对于中孕期和晚孕期PH患者，应缩短产检间隔，根据PH病情和胎儿监测情况，由MDT评估决定终止妊娠时机和方式，终止妊娠方式可选择硬膜外麻醉下的经阴道分娩、剖宫取胎术或剖宫产术；（3）合并PH患者的孕期管理中，要遵循孕产妇安全为首要考虑的原则；（4）在考虑终止妊娠时机时，应尽量避免急诊手术。

核心问题7：PH患者终止妊娠术前药物治疗管理

术前使用PDE-5抑制药和前列环素类似物的患者，终止妊娠术前需继续使用以上药物［48-49］。对于孕期＜34周的患者，应术前完成促胎肺成熟治疗［62］。对于高危PH孕妇，应根据病情评估结果调整曲前列尼尔等靶向药物应用。在调整药物时，应严密监测，避免由于病情剧烈波动被动实施急诊手术。

患者术前需要充分休息、合理膳食、避免情绪激动及体力消耗。适当氧疗对改善PH患者血流动力学有利。合理使用利尿药有助于降低合并RHF的PH患者的RV前负荷，但是需注意避免低血压［28］。

妊娠期至产后6周内，孕产妇处于高凝状态，是血栓栓塞事件的高发阶段［63］。妊娠合并PH患者需进行个体化评估，决定是否进行抗凝治疗及方案［2，9］。对于妊娠前已开始抗凝治疗的高危PH孕妇，术前应继续使用低分子肝素（low molecular weight heparin， LMWH），定期检测抗Xa因子活性，同时密切监测和预防血栓事件［2，64-65］。终止妊娠手术前12～24 h停用LMWH。重症监护期间在排除手术相关出血情况下，尽早恢复使用LMWH。

推荐意见7：（1）术前使用PDE-5抑制药、前列环素类似物抗PH靶向药物的孕妇，终止妊娠术前应继续使用；（2）终止妊娠术前应由MDT评估商讨是否需要使用或调整曲前列尼尔等靶向药；（3）术前应由MDT评估是否进行抗凝治疗及治疗方案，对血栓和出血风险进行个体化评估。

核心问题8：合并PH患者终止妊娠时机及方式选择

妊娠28周后，通过分析PH病情、孕期、心血管不良事件风险以及胎儿发育情况等因素后，由MDT评估确定终止妊娠时机及相关围术期管理方案。积极救治妊娠≥26周的超早产儿，不放弃救治妊娠24～26周的有生机儿［22，62］。

妊娠合并PH患者的最佳分娩时机目前尚无一致意见。低危PH心功能Ⅰ级的患者，多可耐受妊娠至34～35周，多数患者可妊娠至足月［14，66］。中高危PH患者需在孕28～32周期间由MDT评估终止妊娠时机，在心功能明显下降、自觉症状明显且药物治疗效果欠佳时，结合孕期需做出尽快终止妊娠的决策［11，17，35］。病情严重的PH患者，尤其是特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension， iPAH）、艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome）、心功能Ⅲ或Ⅳ级的患者，任何孕期都有可能发生严重并发症，需MDT个体化评估终止妊娠时机［4，17，29，35，44］。

此类患者最佳分娩方式目前尚无一致意见。低危PH且心功能分级Ⅰ或Ⅱ级的患者，多可选择经阴道分娩。阴道分娩虽可以降低感染、血栓等风险，但分娩时子宫强烈收缩导致的左心室（left ventricle， LV）后负荷和RV前负荷增加、第二产程时的屏气用力动作和疼痛刺激等，均可增加PH患者发生严重心血管不良事件的风险。对于高危PH孕妇终止妊娠方式，推荐选择硬膜外麻醉下剖宫取胎或剖宫产［67］。

推荐意见8：（1）在优先考虑孕产妇安全的前提下，综合分析PH病情、孕期、严重心血管不良事件风险、胎儿发育情况等因素后，由MDT决定终止妊娠时机；（2）轻度PH且心功能较好的患者，多可耐受妊娠至34～35周，如果病情稳定，在良好的监护条件下，多数患者可妊娠至足月；（3）低危PH且心功能分级Ⅰ或Ⅱ级的患者可选择经阴道分娩，高危PH患者终止妊娠手术，推荐选择硬膜外麻醉下剖宫取胎术或剖宫产术。

核心问题9：妊娠合并PH患者终止妊娠手术的麻醉前准备

麻醉科医师应具备较丰富的心血管病患者管理经验，需了解麻醉及手术对患者病情的影响，以及术中常见严重心血管不良事件的救治。麻醉预案应包含血流动力学监测、麻醉前病情变化、麻醉操作的实施、术中管理原则和严重心血管不良事件防与治等方面。此类患者麻醉中最凶险的心血管不良事件是PHC，严重者可发生心搏骤停和死亡。

术前MDT讨论中，麻醉科医师应关注PH严重程度、左、右心功能和术前药物治疗，并对术中是否需要抗PH靶向药物做出预判。麻醉处理意见应包含是否选择择期手术、是否能满足椎管内麻醉条件、是否需要放置肺动脉导管（pulmonary artery catheter， PAC）、严重PPH风险及救治预案、是否需要预先建立体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）通路及预充ECMO管道等［15， 34， 39］。

除本共识“核心问题4”中相关内容外，还需要及时了解孕妇入室后的意识状态改变和生命体征变化。由于环境、低室温、焦虑等因素的影响，患者可出现血压升高（或降低）、心动过速、低氧血症加重、躁动不安或意识淡漠，甚至入室后出现快速进展的心力衰竭。由于应激刺激导致的PAP明显增高，可诱发RHF、卵圆孔再通后低氧血症加重以及反常栓塞导致的脑部并发症。应用HFNC有利于提高术中安全性［68-69］。心力衰竭和低氧血症的加重，可加重患者的躁动不安，从而影响有创血流动力监测建立和硬膜外穿刺置管过程，对此应有所预判。

麻醉科医师需了解患者是否存在严重内环境紊乱。高危患者入室后可于麻醉前行血气分析，并针对明显内环境异常做出初步处理。通过采取言语安抚、加强吸氧、调整半卧位角度、应用利尿药和调整血管活性药及抗PH靶向药物等措施，有利于患者入室后的情绪和病情的稳定。麻醉前需注意是否存在由于使用利尿药而导致的低血容量状态。

对于合并中高危PH的中、晚孕期患者行终止妊娠手术，入室后尽早行TTE检查，协助了解患者心功能和PH病情变化，有利于提高术中安全性。术中关键环节和血流动力学出现明显波动的节点，应用TTE协助判断病情变化并指导针对性处置。

合并PH患者（尤其是中、晚孕期患者），终止妊娠手术置放PAC的适应证主要包括（但不限于）：（1）艾森曼格综合征；（2）中、晚孕期的高危iPAH；（3）孕期抗PH靶向药物用量较大；（4）CHD矫治后残余PH，肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure， PASP）估测值≥70 mmHg；（5）严重心力衰竭失代偿，需PAC指导围术期心血管用药；（6）高危PH患者行急诊终止妊娠手术；（7）高危患者术后重症监护期间需要动态监测PAP。

推荐意见9：（1）麻醉科医师应具有较丰富的心血管病麻醉经验；（2）麻醉前需要确定患者是否能接受椎管内麻醉、术中是否放置PAC、严重PPH风险及救治预案、是否需要抗PH靶向药物或NO吸入装置、术中应用ECMO可能性；（3）入室后尽早进行TTE检查，协助发现麻醉前的心功能和PH病情恶化，对于术中安全有利；（4）可应用TTE协助判断术中病情变化并指导针对性处置。

核心问题10：妊娠合并PH患者终止妊娠手术的麻醉实施

对于PH孕妇，尤其是存在PVR明显增加和RV功能低下的患者，采用硬膜外分娩镇痛、硬膜外或腰-硬联合麻醉下剖宫取胎术或剖宫产术，可显著降低围术期风险，对改善结局有利。2022年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology， ESC）发布的《肺高压诊治指南》和2023年美国心脏协会（American Heart Association， AHA）发布的《肺高压患者行非心脏手术的评估和管理的科学声明》均提出，PH患者避免使用单次脊髓麻醉［9，39］。硬膜外麻醉可用于多数高危PH孕妇终止妊娠手术［17，29，35，70-73］，局麻药可选择1%罗哌卡因和2%利多卡因1∶1混合剂。

对于低危PH患者，多数可于腰-硬联合麻醉下完成手术，局麻药种类和用量与一般患者相似。相对于脑脊液低比重或等比重局麻药脊髓麻醉对血流动力学的影响优于重比重。对于高危PH患者，首选硬膜外麻醉［17，29，35，39］，推荐采取缓慢分次注入局麻药的方法，减慢麻醉平面上升速度，从而最低程度地影响血流动力学稳定。在椎管内阻滞起效前，可复合使用缩血管药物稳定血压，待麻醉效果完善后再开始手术。除术前存在严重低血容量外，应避免通过快速扩容处理麻醉后低血压。控制麻醉平面扩散速度、适量使用缩血管加压药和严格控制补液，是高危PH患者避免麻醉中严重血流动力学波动的关键技术环节。缩宫素对此类患者血流动力学稳定状态具有明显干扰作用［74-76］。正压通气可增加PH患者PVR和血流动力学波动，是PH患者不良预后的危险因素［29，77-79］。除非在血流动力学与氧合状态出现严重异常，经过常规处理后效果不佳，原则上不选择全身麻醉（附表6）。

推荐意见10：（1）对于合并PH患者终止妊娠手术，选择椎管内麻醉（包括硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉）可显著降低围术期风险，对改善结局有利；（2）对于高危PH患者终止妊娠手术，可首选硬膜外麻醉，采取多次缓慢注入局麻药的方法；缩宫素对此类患者血流动力学稳定具有明显干扰副作用；（3）控制硬膜外麻醉平面扩散速度、适量使用缩血管药物和控制补液、慎用缩宫素，是高危PH患者避免麻醉中严重血流动力学波动的关键技术环节；（4）对于合并PH患者终止妊娠手术，除必要情况外，原则上避免应用气管内插管全身麻醉。

核心问题11：妊娠合并PH患者终止妊娠手术中血流动力学管理

以PVR增加为特征的PH孕妇，术前血流动力学多呈脆弱稳定状态。硬膜外麻醉阻滞脊髓交感神经效应可致SVR下降，严重者可诱发或加重RHF，这是此类患者麻醉中出现严重心血管不良事件的重要节点之一。配合采取辅助措施可维持血流动力学稳定，包括调整正性肌力药物用量（附表7）、输注缩血管药物（附表8）等。一般情况下，对于此类患者应避免使用降低心率的药物。

胎儿娩出后，回心血量的增加可导致血流动力学波动，此阶段是此类患者麻醉中出现严重心血管不良事件的另一个重要节点。对于高危PH产妇，即使应用小剂量缩宫素，也可诱发血压快速下降、心率增快、mPAP增加、mPAP/MAP比值下降［74-75， 80］。建议对于低危患者，可按与普通产妇相同的方法应用缩宫素。对于中危患者，应慎用缩宫素。对高危PH患者，建议避免使用缩宫素。

对于选择全身麻醉的患者，应按照全麻剖宫产和高危心脏病患者麻醉用药原则实施诱导及维持。麻醉深度不足、潮气量过大、低氧血症和高碳酸血症，以及各种原因导致的酸中毒，均可进一步增加RV后负荷，严重者可诱发PHC［81-85］。

推荐意见11：（1）可应用血管加压药、正性肌力药和其他辅助措施，预防椎管内阻滞后出现的血压下降；（2）应用缩宫素可导致血流动力学出现严重波动，严重者可诱发PHC，对于高危PH患者建议避免使用缩宫素；（3）当PH患者应用全身麻醉时，应避免应激刺激、潮气量过大、低氧血症、高碳酸血症和酸中毒等明显影响血流动力学稳定的因素。

核心问题12：合并PH患者围术期抗PH靶向药物治疗

PH患者产后PVR多呈现阶段性上升趋势，导致RV后负荷增加，严重者可在重症监护期间出现RHF和PHC。多数PH患者在术后重症监护期间，需调整抗PH靶向药物的应用剂量和种类［47， 86］。

产前已使用PDE-5抑制药的患者，建议产后及时恢复使用。对于不哺乳的患者可联合服用ERA。静脉输注前列环素类似物是高危PH或合并RHF患者的最常用治疗方法，常需联合使用缩血管药或正性肌力药［87］。吸入NO或伊洛前列素常为PH患者产后的补充或升级治疗手段，特别是对于因血压低和V/Q不匹配而不能耐受肠外前列环素类似物治疗的患者（附表5）。

（1）PDE-5抑制药。孕产妇常用的口服PDE-5抑制药包括西地那非和他达拉非，根据病情需要个体化调整剂量。

（2）曲前列尼尔。曲前列尼尔是目前国内唯一可经皮下和静脉给药的前列环素类似物。有研究［86］表明，对于PH孕产妇，静脉输注曲前列尼尔的起始剂量为1.25 ng·kg-1·min-1，每3小时增加1.25～2.5 ng·kg-1·min-1至有效剂量为10 ng·kg-1·min-1。在之后的24 h内，曲前列尼尔最大剂量调整为15 ng·kg-1·min-1，中位递增时间为34 h；待病情稳定后，在（94.3±42.4）h期间，每3小时减少0.50～1.25 ng·kg-1·min-1至逐渐停用。

（3）iNO。一般情况下，术中和术后使用iNO浓度达到(20～40)×10-6时，可有效降低PAP。iNO对于PH患者终止妊娠后PAP的控制效果比较显著，高危PH患者术后可与前列环素类似物合用，提升后者治疗效果。停止使用iNO后可发生反跳性PAP升高。故决定停药后，应采取缓慢减量，并及时桥接其他抗PH靶向药物的方法，最终完全停止吸入。

（4）伊洛前列素。使用中注意该药物对于体循环血压的降低效应。

（5）针对内皮素通路的靶向药物。ERA仅限于非母乳喂养的产后患者人群中使用。

推荐意见12：（1）PH产妇在产后需调整抗PH靶向药物的应用剂量和种类；（2）产后应用抗PH靶向药物，主要目的是降低PVR、改善RV功能和氧合水平、增加CO；（3）当PH患者在应用抗PH靶向药物时，多需联合使用血管加压药；（4）对于术后病情严重的PH患者，可选择联合使用iNO与前列环素类似物的方法，加强抗PH治疗效果。

核心问题13：合并PH患者产后血流动力学监测

PH患者产后重症监护重点是预防和及时发现RHF，及早采取措施逆转病理生理学改变。此类患者重症监护治疗主要包括3个方面（附表9）。

1. 术后一般监护措施

（1）监测体温、动脉血压、心率、心律、呼吸、出入量、中心静脉压（central venous pressure， CVP）和中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation， ScvO2）等；

（2）监测动脉血气分析、血常规等，发绀型患者可设定更高的血红蛋白目标以优化组织氧供；

（3）监测凝血功能，及时发现凝血功能障碍、继发性纤溶亢进，警惕发生静脉血栓栓塞（venous thromboembolism， VTE）；

（4）监测肝、肾功能、心肌损伤和心力衰竭血清学指标；

（5）观察胸部X线片，评估PH及心力衰竭病情变化与治疗效果。

2. RV功能和RHF的监测和治疗

（1）RHF表现为RV收缩和/或舒张功能障碍，导致CO降低和/或RV充盈压升高，出现组织或器官继发性功能障碍。PHC是在PH的基础上，由于多种病因诱发的PVR和RV后负荷急剧升高而导致RV功能严重障碍和心源性休克的临床危象，是PH患者术后死亡的常见原因［77， 88］。

（2）RHF的临床诊断至少应具备相关症状与体征以及右心结构和（或）功能异常，包括心内压增加的客观依据（如TTE、BNP/NT-proBNP等）［89-90］。围术期RHF通常以急性RV扩张、内脏淤血、静脉压升高和CO下降为特征，常表现为呼吸困难加重、躁动、发绀、四肢厥冷、少尿和心动过速，以及新发房性或室性心律失常等，严重者可表现为缺血缺氧性胸痛、晕厥。

（3）典型ECG征象包括V1导联R∶S比＞1，V1导联R波＞0.5 mV；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P波宽度＞2.5 mm或V1、aVF导联的P波宽度＞1.5 mm等。急性RHF常出现窦性心动过速，V1导联QRS波可呈现为qR型。房性心律失常（尤其是心房扑动）是常见的心律失常类型。

（4）TTE是目前在重症监护病房（intensive care unit， ICU）内识别PH患者发生RHF最常用的无创性检查方法。通过检查三尖瓣反流（tricuspid regurgitation， TR）可估测PASP。用于评估RV功能的参数包括右心房（right atrium， RA）/RV直径、TR和下腔静脉直径/塌陷率、室间隔偏移（偏心率指数，“D征”）和反常室间隔运动、TAPSE、PASP、RV面积变化分数（fraction of area change， FAC）、三尖瓣环速度S′、RV纵向应变和E/e′比值等［9， 91-93］。

（5）PAC被认为是精确测量危重患者血流动力学指标的金标准。对于高危PH终止妊娠手术患者，麻醉科医师在手术室内置放PAC，对于术后PAP变化的连续监测、指导术后处理和观察效果，预防PHC有较高价值［15， 29］。PAC监测结合TTE监测，可对患者病情变化做出更准确判断。当病情稳定好转情况下，应尽早拔除PAC。

3. 终末器官功能监测和保护

对于存在RHF潜在风险的PH患者，密切监测组织灌注和氧合指标变化，关注反映重要脏器的功能状态的指标，如BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白、电解质水平以及反映肝肾功能的指标，并利用腹部超声监测评估肾脏和肝脏的血流、结构与功能状态等，根据病情采取脏器功能监测和维护措施。

推荐意见13：（1）PH患者术后ICU管理重点包括一般监护措施、及时诊治RHF以及终末器官功能监测和保护等；（2）PAC监测血流动力学对高危PH产妇术后管理和预后评估具有积极意义；（3）PAC血流动力学监测结合TTE监测，可对患者病情变化和治疗效果做出更准确判断。

核心问题14：合并PH患者终止妊娠围术期容量管理

多数妊娠合并PH患者存在容量超负荷。未经判断容量状态经验性地快速输液，可致RV扩张以及心肌缺血，增加诱发RHF风险。

对于存在右心功能低下的PH患者，围术期适当的容量负平衡是临床处理的关键之一。使用利尿药时，需要精细滴定，避免过度利尿致急性肾损伤和急性血流动力学波动。建议初始给予小剂量呋塞米，10～20 mg/d，根据患者反应情况逐渐增加剂量（40 mg/d，最大剂量320 mg/d），直至尿钠量50～70 mmol/L，尿量≥1.5～2.0 ml·kg-1·h-1。

对于大剂量利尿药产生耐药性的PH患者，建议联合使用噻嗪类或螺内酯以增加尿排钠量。对于容量过负荷和低血压并存的患者，应采取利尿药与缩血管药和（或）正性肌力药物联合使用的方法，优化RV前负荷、降低容量负荷、减轻组织淤血、增加组织灌注和氧供。

如果患者发生多种利尿药抵抗，术后可选择持续静脉-静脉血液滤过或体外连续性超滤。应用中应密切监测避免血容量过度降低。现有证据不支持将超滤作为PH和RHF的一线治疗手段［94］。

推荐意见14：（1）提高对PH患者围术期容量过负荷的重视程度；（2）袢利尿药常用于PH孕产妇合并容量过负荷、RHF的围术期治疗，对于袢利尿药反应不佳的患者，可考虑联合使用袢利尿药与噻嗪类利尿药或螺内酯；（3）合并PH患者对利尿药抵抗时，经调整药物效果不佳时，术后可启动连续静脉-静脉血液滤过或超滤。

核心问题15：合并PH患者终止妊娠围术期正性肌力药的应用

PH孕产妇血流动力学管理的目标是优化CO、降低PVR、维持体循环灌注压和重要脏器灌注。合理选用正性肌力药可改善RV功能、RV-肺动脉（right ventricle-pulmonary artery， RV-PA）耦联，最终改善血流动力学状态和组织脏器灌注。常用的正性肌力药物包括拟交感神经类药物（如多巴酚丁胺）和具有正性肌力特性的血管扩张药（如米力农、左西孟旦等）［15， 95-96］（附表7）。

（1）多巴酚丁胺。多巴酚丁胺可增加心肌收缩力，并通过降低PVR和SVR分别降低RV和LV后负荷，改善RV-PA耦联，是PH-RHF患者首选的正性肌力药物［97-99］。

（2）多巴胺。低或中剂量多巴胺增加CO，不影响PVR，对改善RV收缩和RV-PA耦联有利，应用较大剂量（＞10 μg·kg-1·min-1）时可增加PVR。

（3）肾上腺素。可明显改善心功能，较高剂量肾上腺素可诱发心动过速、心肌需氧量增加、RV后负荷增加，有导致患者RV功能恶化风险［100］。因此，应采取逐渐缓慢调整剂量的方法，常与其他血管活性药联合使用。

（4）PDE-3抑制药。最常用的选择性PDE-3抑制药为米力农，它具有肺和全身血管舒张特性，较少引起心动过速，不易产生耐药性，常需联合使用血管加压药［39， 97， 101-102］。

（5）左西孟旦。左西孟旦是一种具有正性肌力和血管舒张作用钙增敏药，可增加心肌肌钙蛋白C对钙离子的亲和力，改善心肌收缩力而不增加心脏氧耗或损害心肌舒张功能，可通过钾离子通道开放和PDE-3抑制作用产生血管扩张效应［103-104］。

（6）洋地黄类药物。作为术前准备常用药物之一，合并PH患者产前常应用此药物调整血流动力学状态，术后重症监护期间可继续使用。

推荐意见15：（1）围术期合理选用正性肌力药物可改善RV功能、RV-PA耦联，最终改善血流动力学状态和脏器组织灌注，改善氧合；（2）围术期应用正性肌力药时，应考虑药物对心率和心律的影响，大剂量应用时要考虑药物对PVR及心肌氧供需平衡的影响。

核心问题16：合并PH患者终止妊娠围术期缩血管药的应用

缩血管药在麻醉和重症监护管理中具有重要价值。使用缩血管药的基本目标是维持和改善体循环血压，维护正常的冠状动脉血供和右心功能，改善全身重要脏器组织氧供。当PAP接近MAP时，右冠状动脉灌注将显著减少。在RV后负荷增加情况下，使用缩血管药增加主动脉根部压力，从而增加前向血流和RV心肌灌注。理想的缩血管药效果应在增加SVR或提升动脉血压的前提下，不影响PVR或PAP，改善RV-PA耦联［48， 98， 105］。

常用缩血管药为去甲肾上腺素和血管升压素（附表8）。临床应用中，通过观察MAP、mPAP、mPAP/MAP、CO、氧合与尿量变化趋势调整使用剂量，优化其与正性肌力药联合应用的效果。由于去氧肾上腺素有降低心率效应，一般不用于此类患者的术后管理［106-107］。

推荐意见16：（1）适量单独或联合使用去甲肾上腺素和血管升压素等血管加压药，对改善PH患者围术期组织脏器灌注有利；（2）适量使用缩血管药，对维护PH患者围术期右心功能有利；（3）一般情况下，去氧肾上腺素不用于PH患者围术期血流动力学管理。

核心问题17：合并PH患者终止妊娠术后氧疗

氧疗对PH患者PVR、PAP和CO的改善有利，氧合的目标应维持SpO2接近或大于妊娠前的基线值。合并PH患者终止妊娠后应采取有效的氧疗措施，短时间高浓度吸氧有利于改善母体血流动力学状态。氧疗方式首选经鼻导管或面罩低流量吸氧，根据需要增加吸氧流量和浓度。

HFNC为非侵入性，操作简单，患者耐受度高，能够加温和加湿气体，同时能够提供低水平呼气末正压支持效果，减少肺不张的发生，可用于此类患者术后氧疗。经HFNC途径给予吸入型肺动脉扩张药（如iNO、伊洛前列素等）也具备较好的可行性［108-110］。

除非有绝对临床指征，高危PH患者应尽量避免气管插管和有创机械通气（invasive mechanical ventilation， IMV）［77， 79， 97-98， 111-113］。一般情况下，如合并PH患者终止妊娠后采取IMV，常与病情恶化和预后不良有关。如果实施IMV，应选择优化RV、保护性肺通气策略，包括合理设置通气指标，保障氧合效果，尽可能减少胸膜腔内压增加，使用较小潮气量等［39， 77， 114-115］。

推荐意见17：（1）通过对PH患者实施合理的氧疗策略，积极维持氧合指标接近或大于妊娠前基线值；（2）HFNC在产科围术期氧疗中的意义引起越来越多的重视，可同时吸入肺动脉扩张药；（3）非必要情况下，尽量避免对PH和RHF产妇实施气管插管和IMV。

核心问题18：合并PH患者终止妊娠术后急性肺栓塞的预防

对合并PH产妇产后发生急性肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE）的预防应贯穿于术后重症监护处理过程。PTE可导致PAP和右室后负荷在短时间内急剧升高，诱发RHF和PHC［116-118］。由于产后阶段是VTE高发阶段，建议PH产妇PPH情况有效控制后尽早开始抗凝治疗。LMWH是合并PH产妇预防和治疗PTE的一线药物［64-65， 119］，一般可在术后12 h开始给予预防剂量的LMWH。

在LMWH治疗期间（如依诺肝素1 mg/kg，1次/12 h，皮下注射），根据给药后3～6 h抗Xa活性动态监测结果调整用药剂量，抗Xa活性目标范围在0.3～0.5 U/ml以上即具有确定的血栓形成预防效果［65， 120］。若产妇发生PTE，按一般人群PTE指南推荐原则处理［121］。对于伴有血流动力学不稳定、顽固性低氧血症的肺栓塞产妇，治疗目标是紧急解除由血栓和强烈血管收缩引起的肺血管机械性阻塞，降低PAP和PVR。除非有明确禁忌证，建议紧急进行药物溶栓治疗［122］。如果溶栓治疗失败或有明确禁忌证，在具备条件的机构应考虑进行外科或经皮介入治疗［117， 123-124］。需要适当调整抗PH靶向药物、正性肌力药物、血管加压药，必要时启动使用机械辅助循环装置。

推荐意见18：（1）PH产妇终止妊娠后，在PPH情况得到有效控制后应尽早开始抗凝，预防静脉血栓栓塞的发生；（2）低分子肝素是产后阶段非高危急性肺栓塞患者首选的抗凝药物；（3）对于具备溶栓条件的高危急性肺栓塞产妇，需尽快启动溶栓治疗，若有禁忌则考虑外科或介入取栓。

核心问题19：妊娠合并PH患者围术期PHC的诊断和防治

合并PH患者围术期发生PHC的临床表现与羊水栓塞（amniotic fluid embolism， AFE）有相似方面（附表10），需注意鉴别诊断［125-126］。救治原则总体上与RHF救治有类似方面，但强度上通常需要进行紧急升级。围术期管理人员应熟悉PHC病理生理变化、诱发因素、监测要点、诊断及鉴别诊断以及应急处理流程，并始终将预防PHC作为围术期处理的重要考虑之一［39， 77］。

1. 麻醉和ICU内发生PHC的诱因

术中应激反应、发生严重低血压和快速注射缩宫素等是术中PHC的主要诱因。发生PHC时，可表现为PAP快速增高、体循环血压降低、心脑及其他重要脏器低灌注、低氧血症以及右心功能或全心功能衰竭。高危PH产妇（尤其是iPAH和艾森曼格综合征）是术中PHC常见高发人群。过快输注液体、椎管内麻醉平面升高过快、较剧烈的疼痛刺激和子宫牵拉、注射缩宫素等是麻醉和ICU内发生PHC常见诱因［39， 75-76， 88， 127］。

2. PHC的诊断

当出现以下症状体征、监测结果，结合手术进程，多可快速判断发生PHC：

（1）术中突发不明原因咳嗽、呼吸困难加重、胸痛、躁动和谵妄，严重者可突发意识消失；

（2）可见颈静脉怒张、肢体湿冷、面色苍白；

（3）ECG显示窦性心动过速、心动过缓、频发室早、室上速或室颤等；

（4）血流动力学监测表现为CVP升高、mPAP升高、MAP下降、mPAP/MAP比值增加（一般＞1.0），SpO2下降等；

（5）TTE提示RV进一步扩大、室间隔左移（“D”字征）、三尖瓣反流明显加重、PASP估测值增加（一般＞70 mmHg）、RV收缩功能下降（TAPSE＜16 mm）；

（6）肺动脉导管监测结果，mPAP升高（一般＞50 mmHg）、心脏指数下降（一般＜2.0 L·min-1·m-2）。

3. 终止妊娠围术期PHC与AFE的鉴别诊断

PHC较早表现为CVP和mPAP升高，随之MAP下降并与mPAP升高呈相反趋势，SpO2下降；AFE较早表现为SpO2下降、MAP下降和出血增加，结合手术进程、术前PH病情、凝血状态变化等方面综合分析，多可快速做出两者的鉴别诊断（附表10）。

4. 术中PHC的防治措施

（1）增加面罩吸氧浓度（纯氧，流量8～10 L/min），或使用HFNC（纯氧，流量40～60 L/min）；

（2）继续应用抗PH靶向药物，可根据血流动力学变化调整药物用量和联合用药，如输注曲前列尼尔复合iNO，对降低PAP可产生明显效果；

（3）除非有快速失血等血容量丢失情况，应严格限制补液速度和用量；

（4）应用缩血管药和正性肌力药，如去甲肾上腺素、血管升压素、多巴酚丁胺等；

（5）输注PDE-3抑制剂类药物，PHC时PDE-3抑制剂与iNO联合使用，可显著降低PAP，提高PHC救治成功率；

（6）应用强效利尿药，如呋塞米、托拉塞米等；

（7）停止使用缩宫素等增加PVR的宫缩药，加强应用其他止血措施。

5. 围术期出现PHC的早期征象

（1）多语躁动、面色变白或发绀、意识淡漠或消失；

（2）氧合情况进一步恶化；

（3）室上性心动过速、快速房颤或频发室性早搏；

（4）mPAP、mPAP/MAP比值、PVR和RV舒张末期容积进一步增加；

（5）TR和室间隔左移进一步加重、TAPSE进一步下降；

（6）需要增加血管加压药或抗PH靶向药物用量，才能维持血流动力学稳定。

在药物处理难以逆转血流动力学恶化趋势情况下，需尽快行气管插管机械通气。插管前，诱导药物可选择依托咪酯、舒芬太尼和罗库溴铵静脉注射，也可使用艾司氯胺酮复合罗库溴铵静脉注射。必要时，及时启动心肺复苏和（或）ECMO救治方案。

6. 妊娠合并PH终止妊娠后启动ECMO支持的时机和方式

在终止妊娠后24～72 h内，由于血容量重新分布、细胞因子风暴和右心后负荷骤变，极易诱发PHC或急性RHF，一旦发生则死亡率可高达15%～56%［11， 29， 128］。ECMO可为后续救治提供宝贵时机，也可被用作心肺功能恢复的过渡措施［129-131］。

关于此类患者应用ECMO支持的适应证尚无普适性建议，需结合患者个体因素和当地医疗资源进行个体化决策。借助ECMO支持，部分PH产妇可康复出院，但此类患者整体死亡率未见明显改善［105， 132］。

7. 术后重症监护期间PHC的防治原则

防治的首要目标是纠正RV后负荷和PVR的快速增加，防治原则如下：

(1)纠正导致PVR急剧升高的潜在诱因，术后椎管内麻醉效果逐渐消散，应考虑疼痛等应激刺激对于PH患者术后PHC的诱发作用；

(2)调整PH靶向药物治疗，可选择加用吸入药物；

(3)调整正性肌力药物（见前述）使用策略，优化RV收缩功能；

(4)提高血管加压药（见前述）剂量，进一步提升SVR，改善冠状动脉和心肌血供；

(5)在缩血管药和（或）正性肌力药支持条件下通过利尿药或超滤去除过多容量，优化RV容积状态和前负荷；

(6)在发生RHF或PHC时，如果药物救治效果不佳，多学科需对建立ECMO循环辅助系统做出快速研判。

推荐意见19：（1）术中应激反应、严重低血压、应用缩宫素等是术中发生PHC的常见诱因；低氧血症、二氧化碳潴留、酸中毒和椎管内阻滞镇痛作用消散中的疼痛刺激是术后监护期间发生PHC的常见诱因；（2）围术期发生PHC可表现为mPAP在较短时间内明显升高、mPAP/MAP比值增加、RHF恶化，甚至出现心搏骤停，多发生于术前高危PH患者；（3）经过药物处理，出现难以逆转的血流动力学恶化趋势时，需尽快气管插管机械通气，启动ECMO生命支持；（4）围术期处理中，始终将采取措施预防PHC的发生作为重要考虑。

《妊娠合并肺动脉高压患者围术期多学科管理专家共识》撰写工作组成员

负责人

王晟（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉手术中心）

张军（首都医科大学附属北京安贞医院妇产科）

张京岚（首都医科大学附属北京安贞医院综合ICU）

顾问

卢家凯（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉手术中心）

柳志红（中国医学科学院阜外医院呼吸与肺血管疾病诊治中心）

顾虹（首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏中心）

执笔人

周晓瑞（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉手术中心）

张豪锋（首都医科大学附属北京安贞医院妇产科）

徐雪峰（首都医科大学附属北京安贞医院综合ICU）

景赫（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉手术中心）

张大伟（首都医科大学附属北京安贞医院妇产科）

靳慧君（首都医科大学附属北京安贞医院综合ICU）

成员（按姓氏汉语拼音排序）

蔡雁（哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科）

陈晓宇（中国人民解放军北部战区总医院麻醉科）

方巍（山东省立医院ICU）

高岩（哈尔滨医科大学附属第四医院ICU）

顾小萍（南京鼓楼医院麻醉科）

郭克芳（复旦大学附属中山医院麻醉科）

何征宇（上海交通大学医学院附属仁济医院ICU）

江晓琴（四川大学华西第二医院麻醉科）

雷立华（福建省立医院麻醉科）

李文志（哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科）

李燕娜（首都医科大学附属北京安贞医院妇产科）

林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科）

柳艳丽（广东省人民医院妇产科）

罗哲（复旦大学附属中山医院心脏重症监护中心）

毛毅敏（河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学科）

潘振祥（吉林大学第二医院麻醉科）

彭文（山东省立医院妇产科）

曲冬颖（中国人民解放军北部战区总医院妇产科）

宋学敏（武汉大学中南医院麻醉科）

孙同文（郑州大学第一附属医院综合ICU）

王锷（中南大学湘雅医院麻醉科）

王琦光（中国人民解放军北部战区总医院先心病内科）

王晟（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉手术中心）

王小亭（北京协和医院ICU）

薛凌（广东省人民医院心脏急危重症监护室）

杨冬（首都医科大学附属北京安贞医院妇产科）

袁素（中国医学科学院阜外医院麻醉科）

张京岚（首都医科大学附属北京安贞医院综合ICU）

张军（首都医科大学附属北京安贞医院妇产科）

张力（四川大学华西第二医院妇产科）

张丽娜（中南大学湘雅医院ICU）

张梅（郑州大学第一附属医院妇产科）

张铁铮（中国人民解放军北部战区总医院麻醉科）

张卫社（中南大学湘雅医院妇产科）

朱波（首都医科大学附属北京安贞医院综合ICU）

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.07.015