福建
重大疾病保险合同中关于“重大疾病”的定义常与临床医学标准存在落差，保险公司往往以“未达到合同约定的重大疾病标准”为由拒赔。《保险法》第三十条确立了格式条款的“不利解释原则”，当合同条款存在两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。泽良律所在江苏省南京市代理的一起开颅手术理赔案中，面对保险公司以“手术方式不符合重疾标准”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得50万元重疾保险金。
案情描述
南京的老何，56岁，是一家国企的退休职工。六年前为自己投保了一份重疾险，保额50万元。投保时健康告知无异常，合同正常生效。
2025年8月，老何因突发剧烈头痛伴呕吐被家人送往医院急诊，CT和MRI检查发现颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血。神经外科医生紧急实施了开颅动脉瘤夹闭术，手术顺利，老何术后恢复良好。出院后，老何向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司拒赔理由与争议焦点
三周后，保险公司发来《理赔决定通知书》，核心内容为：“经审核，被保险人本次接受的‘开颅动脉瘤夹闭术’，其手术原因系‘脑血管疾病’而非‘外伤或疾病导致的颅内病变’。根据合同条款关于重大疾病定义，开颅手术须满足‘因疾病或意外伤害确已实施’的条件，动脉瘤属于脑血管畸形范畴，不属于本合同约定的重大疾病范围。”
老何躺在病床上无法接受——头都打开了，命是抢救回来的，保险公司却说“动脉瘤不算疾病”？50万的重疾保险金，因为保险公司对“疾病”二字的狭义解释，一分都拿不到。经主治医生推荐，老何联系了泽良律师事务所。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：
1. 依据《保险法》第三十条的不利解释原则，合同中对“疾病”的定义存在解释空间——动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，在临床医学上毫无疑问属于疾病。保险公司将“脑血管畸形”排除在“疾病”之外，超出了普通公众的合理理解范围，存在争议时应作有利于被保险人的解释。
2. 保险合同对“开颅手术”的保障约定，其核心在于“开颅”这一创伤性治疗行为本身，而非疾病的分类学归属。老何确已接受了开颅手术治疗，手术具有紧急性（动脉瘤破裂），完全符合开颅手术的实质要件。
3. 动脉瘤破裂是突发的、危及生命的急性事件，与外伤一样具有不可预见性。保险公司以疾病分类学上的细微差异来否定“重疾”的构成，实质上是规避了提供保障的核心义务。
泽良律师指导老何收集了以下证据：保单及投保单原件、急诊病历和CT/MRI报告、手术记录和出院小结、住院费用清单、理赔决定通知书、神经外科医生关于手术紧急性的书面说明。同时，泽良律师团队基于对南京当地法院保险纠纷裁判尺度的精准把握，预判了保险公司的全部抗辩路径。基于上述分析，泽良律师代理老何向当地法院提起了诉讼。
法院判决与案件结果
2026年5月，本案在当地法院开庭审理。保险公司坚持认为动脉瘤属于脑血管畸形，不符合合同对“疾病”的定义。泽良律师则指出：动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血在临床医学上属于急重症疾病，普通公众不会将其理解为“不是病”；合同条款存在解释争议时应适用不利解释原则；老何确已接受开颅手术治疗，符合保障的核心条件。
法院经审理认为，案涉合同对“疾病”的定义存在解释空间，保险公司不得以疾病分类学上的细微差异否定重疾的构成。被保险人因颅内动脉瘤破裂接受开颅手术治疗，符合合同约定的重大疾病给付条件，判决保险公司向老何支付重疾保险金50万元。
拿到判决书那天，老何说：“我当时命都快没了，头也开了，保险公司跟我说动脉瘤不算病。感谢泽良律师帮我讨回了这口气。”
泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。
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