严禁违规套现！江门医保最新提醒

绷紧合规经营之弦 严禁医保个账违规套现

——致全市定点零售药店提醒函

各定点零售药店：

医保个人账户资金属于参保人专项医疗保障资金，专款专用、专项管理，是维护群众医疗权益的重要民生保障。近日，媒体曝光“医保套现乱象”等违规问题，暴露出部分定点零售药店存在身份核验不严、支付范围混乱、协助参保人套现、违规结算等突出问题，严重违反医保基金管理法律法规，破坏医保基金安全秩序，造成恶劣社会影响。为从严整治医保个人账户使用乱象，压实定点药店主体责任，规范医保服务行为，防范化解基金流失风险，现就有关事项重申提醒如下：

1、严守核验规范，杜绝冒名刷卡违规行为

各定点零售药店必须全面落实参保人购药身份核验制度，将人证一致核验作为医保结算前置必要流程，坚决杜绝冒名购药、违规刷卡等行为。

●一是日常购药必须严格核对参保人本人、医保凭证信息，确保人、证信息完全相符，方可使用医保个人账户资金结算。

●二是针对代购药品特殊情形，必须同步核验购药代办人、被代购人双方有效身份证件，完整留存核验记录，可结合自身经营实际，自行制定、印制并留存购药核验记录表，做到全程可溯源、可核查。

●三是严格规范医保电子凭证使用，仅允许符合医保个账支付规定人员现场实时亮码核验支付，严禁使用医保电子凭证截屏、视频展码等静态方式刷卡结算，严防盗刷、代刷、批量套现等违规行为。

2、严控支付范围，规范个账结算管理秩序

在上级医保部门统一出台医保个人账户支付产品白名单前，全市所有定点零售药店必须严格执行《国家医保局办公室 财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号）的支付管理规则，落实职工医保个人账户支付白名单制度，白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。严禁超范围、串换结算，变相套现等行为。

（一）医保个人账户可支付范围。列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。原则上，可以在零售药店销售的国药准字H（Z、S）、国药准字H（Z、S）C、国药准字H（Z、S）J、 国药准字C批文药品、中药饮片等药品，体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械，医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材。

（二）医保个人账户不予支付范围。对保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏、牙刷、牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，不得纳入白名单。

（三）严格处方药销售管理。销售医保结算处方药时，必须严格核验处方真实性、规范性、合理性，认真核查处方来源、用药适配性，完整留存处方单据、结算台账、销售记录，做到账、货、票、系统数据完全一致，严禁无处方销售处方药、使用虚假处方结算、超剂量违规售药。

3、全面自查自纠，主动整改清零违规问题

各定点零售药店需即刻开展全覆盖、无死角自查自纠工作，全面排查医保刷卡结算、产品销售、处方管理、身份核验、台账留存等全流程环节。凡存在空刷医保凭证、虚开购药单据、串换产品结算、协助个人账户套现、违规留存及使用医保凭证、超范围结算、无处方销售处方药等各类违法违规情形的，必须立即停止违规行为，逐项整改到位，主动向属地医保分中心如实报备，并全额退回违规结算、套取的医保基金。各药店要建立内部常态化管控机制，加强全员医保政策培训，明确岗位合规责任，从源头杜绝套现、超范围结算等违规问题反弹。

4、强化合规底线，从严落实追责问责机制

各定点零售药店要深刻认清医保基金监管高压态势，严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及医保定点服务协议，坚决杜绝各类欺诈骗保、个人账户套现违规行为，严禁勾结中介开展套现操作、散布医保额度清零等不实信息诱导违规购药。

下一步，江门市各级医保部门将依托大数据筛查、现场稽查、专项检查、溯源核查等方式，持续加大常态化监管力度，紧盯个人账户使用薄弱环节及突出乱象。对自查敷衍、隐瞒不报、整改不力，后续被查实存在违规使用医保个人账户基金、协助套现、超范围结算等违约违法行为的，将依法依规从严从重处置，坚决追回违规基金、处以罚款，视情况采取暂停医保结算、要求支付违约金、公开曝光、信用惩戒等措施；涉嫌违法犯罪的，一律移送司法机关追究刑事责任。

请各定点零售药店高度重视、引以为戒，切实履行医保基金使用主体责任，严守合规经营底线，规范医保服务全流程，共同维护安全、规范、有序的医保基金运行秩序。

江门市医疗保障局

2026年8月3日

（来源：江门市医疗保障局）