医保与防御性医疗的正面交锋

文 | 名医大典 苏珩

图 | 微摄

一个医生的“三重门”，千万医护的集体焦虑

2026年7月，江西抚州儿科医生韩杰案二审维持原判：医疗事故罪，有期徒刑一年，缓刑一年。

医院赔了146万，卫健委停了6个月执业，法院判了1年刑。民事、行政、刑事——三道门，全关上了。韩杰在医学论坛发帖说：“我认可诊疗过程中存在处置疏漏，但始终无法认同自身行为达到触犯刑法、构成医疗事故罪的严重程度。”

这句话，让全国数百万医护人员后背发凉。

与此同时，另一组数据也在刺痛着这个行业。2025年全国医保系统共追回医保基金342亿元。2026年上半年，全国累计检查定点医药机构33万家，处理28万家，追回163.5亿元，处理违法违规人员13万人。

342亿追回来了，163.5亿又追回来了——医保在守“救命钱”，方向没错。但一个残酷的现实是：这些被追回的钱里，有相当一部分最终由一线医生来“买单”。

有医生在网上晒出工资条：基本工资2700多元，绩效已经停发22个月了。有医生因医保事后审核拒付，被要求退回已经发到手的绩效。有医院要求员工签《职工自愿降薪同意书》，两个选项：同意降薪，或者春节前自动离职。有退休五年的医生，仍在被追溯罚款。

当医保的“控费”和医生的“避险”同时撞上真实的临床场景，一场正面交锋开始了。

控费的刀：DRG/DIP如何改写了医生的每一天

2026年，按病种付费已基本实现“四个全覆盖”——覆盖全国所有统筹地区、符合条件的医疗机构、住院病种及基金支出。国家医保局于2026年正式启动按病种付费3.0版分组方案的调整工作，开启了从2.0版到3.0版的过渡进程。

翻译成人话：医院每收治一个病人，医保给多少钱，现在是“一口价”。

DRG/DIP 3.0版最颠覆性的变化，是从“病种导向”转向“术式导向”——付费锚定的是实际做了什么操作，不是诊断名称。DIP核心病种从9520组压缩到5061组，减少48%。分组数量腰斩，大量灰色地带被消除。

这套机制的目标是“挤水分”——杜绝大处方、过度检查、过度使用耗材。但落到临床一线，现实远比理论复杂。

全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院主任医师赵宏在2026年全国两会期间指出，在DRG/DIP支付方式改革下，一旦创新药使用量增加，容易推高治疗费用、导致医保额度超标，超支部分需由医院自行承担。为保“财务安全”，医院不得不对创新药的使用加以限制。

有基层医院医生反映，收治一个高龄多病的老人，心里会下意识算一笔账：这个病人治好了，科室可能超支；治不好，又可能被投诉。

医生每天面对千差万别的真实病情，在错综复杂的红线面前，想要兼顾治病救人的灵活性与基金监管的刚性，似乎是一道无解的难题。

医生需要在“控成本”与“保质量”之间艰难权衡。绩效考核过度挂钩控费指标，基层医生工作价值感下降，职业倦怠普遍。2025年公立医院经济压力已达前所未有的高度，亏损面与亏损金额双双扩大，直接导致医务人员绩效显著“缩水”。

业务量在增加，收入却在下降，工作强度与管理压力大幅上升，绩效考核仍偏重项目数量而非技术价值，导致医务人员感到付出与回报失衡。甚至有医院因DRG/DIP限额超支处罚医生，导致医生接诊急危重症患者积极性下降。

全国医疗机构亏损面持续扩大，43.5%的医院处于亏损状态。山东鲁西南医院拖欠601名员工8个月工资社保超4500万元。

从医保到卫健委到法院，层层政策都在落地。但落到最后的，是拿着听诊器的那个人。

防御的盾：医患关系、投诉与“宁可多查”的自保逻辑

医保在控费，医生在避险——而避的，是另一把悬在头顶的刀。

2026年地方两会期间，全国多位来自医疗界的省级政协委员不约而同地将目光投向了同一个议题——规范医疗投诉行为。河南省政协委员、河南中医药大学第三附属医院风湿病科主任辛凯说：“医生看病，不仅要看病情，还要看脸色，生怕一句话不对付就被投诉。”

四川省政协委员、四川大学华西口腔医院正畸科主任王军透露，近年来医疗投诉数量显著增加，已成为各医院的普遍现象。他就听说过有患者就同一诊疗事项反复投诉上百次。

投诉成本极低甚至为零，但医疗机构陷入“无限度应对”的被动局面。医务人员及医疗机构陷入“自证清白”的被动局面，部分激进者以曝光相挟，迫使医院投入大量资源进行应对。

王军在网上看到医护群体中讨论度很高的一段话：“医生只能拿1/4的精力来治病，1/4用来给患者做深入的知情告知，1/4用来详细记录病历，剩下1/4用来应对可能的投诉。”

中国人民大学2025年一项研究指出，医疗责任风险是推动过度检查、保守治疗甚至拒诊的重要动因。儿科、急诊等高风险科室医生因害怕诉讼而“宁可多查，不可漏诊”“宁可不治，不可错治”。

有研究显示，34.0%的受访者认为防御性医疗行为出现最可能的原因是医患关系紧张，32.5%认为最可能的原因是政府投入不足，21.0%认为是医生收入过低。

韩杰案二审落槌之后，一个更尖锐的问题被抛了出来：如果漏诊要坐牢，那下一个会是谁？有观点认为，这起案件的判决可能会导致未来出现更多防御性医疗——过度检查、过度治疗，不是出于医学需要，而是出于自保。

这不是猜测。当法律威慑从“事后追责”转向“事前恐惧”，医生的行为逻辑必然改变。原本只需要做三项检查的，现在要做十项，因为少做一项就可能成为“漏诊”的证据。原本可以收治的高风险患者，现在要推出去，因为一旦出了问题，民事赔、行政罚、刑事判——三重门等着你。

两股力量的交汇点：医生的两难

医保在推“控费”——不许多做检查、不许多用耗材、不许超支。风险在推“防御”——多做检查、多留证据、多写病历。

两股力量在同一个医生身上交汇。

控费让医生不敢多做，防御让医生不敢少做。一个要求“省”，一个要求“全”。医生夹在中间，怎么做都是错。

更残酷的现实是，这两股力量都带着“追责”属性。医保违规，扣绩效、罚钱、记分。诊疗疏漏，赔钱、停职、判刑。

一个因BNP检查病历未写“呼吸困难”被判定无指征检测、全额拒付；另一个因漏做腹股沟查体被判刑一年。一个因为“写少了”被罚钱，一个因为“查少了”被判刑。

医生正在被要求同时满足两个不可能同时满足的标准：既要像精算师一样精准控费，又要像保险柜一样滴水不漏。

中国人民大学2026年初的一项研究显示，中国医生普遍存在防御性医疗行为。有医生在社交媒体上直言：“医疗责任风险是推动过度检查、保守治疗甚至拒诊的重要动因。当法律威慑从‘事后追责’转向‘事前恐惧’，医生的行为逻辑必然改变。”

系统性的代价：谁在买单？

防御性医疗的代价是系统性的。

对患者而言，检查多了，费用高了，等待时间长了，但医疗质量未必提升——增加的检查可能并没有真正的临床价值。

对医生而言，工作量大了，精神压力大了，收入却降了。有医生反映：“科室降薪明显，绩效差不多降了一半。”有医生因医保事后审核拒付被要求退回绩效。有退休五年的医生仍在被追溯罚款。甚至有医院在资金紧张时，要求员工集资、贷款为医院填补缺口。

对医院而言，既要应对医保的控费考核，又要防范医疗纠纷的风险，还面临着大面积亏损的现实压力。DRG/DIP打包定价压缩收入空间，药品耗材零加成切断传统补偿渠道，医保回款周期长、预付不足，资金链常年紧张。

对医保而言，342亿追回来了，163.5亿又追回来了——但追回来的每一分钱，都可能意味着一个科室的绩效被扣、一个医生的奖金被罚、一个患者的某项检查被拒。

这不是医保的错，也不是医生的错。这是制度转型期的阵痛。但阵痛不会自动消失，它需要被正视、被理解、被解决。

2026年3月，最高人民法院工作报告明确提出：“善尽诊疗义务、符合诊疗规范的行为依法免责，医院担责案件占比下降9.5个百分点。”

这个判决方向是对的——它试图告诉医生：只要你按规范做，法律会保护你。但问题在于，从“符合诊疗规范”到“不被认定为严重不负责任”，中间那个灰色地带，正是医生最恐惧的区域。韩杰案的争议恰恰说明，法律想要给的“保护”和医生实际感受到的“保护”之间，还有一道巨大的认知鸿沟。

控费与避险，不能只让医生一个人扛

医保控费，是为了让14亿人的“救命钱”花得更值。医生避险，是因为面对复杂的临床现实和严苛的法律追责，他们别无选择。这两件事都有道理，但它们在同一个医生身上交汇时，产生了巨大的张力——控费的刀越锋利，防御的盾就越厚实，夹在中间被反复切割的，是医生这个群体。

一个医生既要在DRG/DIP的框架里算好每一笔账，又要在韩杰案的阴影下防住每一个风险——前者要求他“少做”，后者要求他“多做”。这种“既要又要还要”的要求，在真实的临床场景中几乎不可能同时满足。而当政策的天平只向一端倾斜时，另一端的压力就会从医生的身上碾过去。

医保追回342亿，是好事。医生被扣绩效、被降薪、被罚款，甚至被判刑，就值得好好想一想：这笔账，到底该由谁来买单？

342亿是医保追回来的，但342亿的压力，正以绩效扣罚、薪酬下降、刑事追责的方式，一分不少地转嫁到了每一个医生的头上。

当医保和防御性医疗正面交锋时，真正的战场不在会议室，不在政策文件里——在每一个急诊室的深夜，在每一次处方的签署，在每一份病历的书写。在每一个医生的心里。

两股力量都不能退，但至少应该让站在两股力量交汇点上的那个人，喘一口气。