马云枝教授：“甘温除热法”治疗脑梗塞并脑出血呼吸衰竭

甘温除热法是中医补法之一，指采用甘温之品治疗由脾胃虚弱引起发热的一种方法，是李东垣对《内经》“劳者温之，损者益之”临床治疗指导思想的发挥、运用，属于热因热用反治法的一种。

甘温除热法广泛运用于内、外、妇、儿各科，治疗癌症晚期发热、外科术后发热、血液疾病及免疫疾病发热等其他非感染性、不明原因的发热，能明显缩短患者退热时间，提高临床疗效，体现了“异病同治”的中医辨证理论特色。

甘温除热法以补益脾胃为主旨，主治病机包罗万象，如：阳气不足，升散无力，气郁化热；气虚及血或阴津两伤，虚阳外浮；脾胃虚弱，兼夹外邪或余邪未清。细品其意，为益气、温阳、补血、养阴、生津、清热、泻火、化湿、祛瘀等多种治法的应用。应着眼于脾胃，益气为宗，以甘温补气为主，旨在使受损元气得到恢复，中焦枢机得力而使阴火自敛，是治其本而除其阴火之源。

以下是河南中医药大学第一附属医院马云枝教授用甘温除热法治疗脑病重症患者中的验案。

【典型验案】脑梗塞并脑出血呼吸衰竭治疗案例

患者，男，73岁，豫东人，既往有冠心病史。以”突发意识丧失1月余，加重3天”于2022年5月6日为代主诉转来。

了解病史，患者1月前突发左下肢无力，伴口角歪斜，进食水呛咳，速去当地医院就诊，查头颅CT未见出血，考虑急性脑梗塞，给予静脉溶栓治疗，于溶栓2小时后突然出现昏迷，呼吸困难，急查头颅CT提示脑干出血破入脑室、蛛网膜下腔出血，遂施行气管插管、呼吸机辅助呼吸，脱水降颅压及其对症治疗，病情无变化，昏迷程度依然很深，当地医院建议放弃治疗。

但是家属及子女对其心存希望，其女儿抱着一线希望和马云枝教授电话联系转院之事，电话中哭诉了她父亲的发病经过，说无论如何要救救她的父亲。

当时病人的情况无论从病情，还是病程，这种急危重患者，生命指征不稳定，是长途转运治疗的禁忌。

但是家属冒着转院途中出现突发死亡的可能，于发病第五天转来河南中医药大学第一附属医院，在神经重症抢救治疗1月左右，生命指征相对稳定后，转入马云枝教授所在的脑病二区病房治疗。

查体意识模糊，衰竭状态、体重约75斤，体温37.8度，血压130/80，气管切开脱离呼吸机状态，身体带有吸氧管、鼻饲管，导尿管，压眶、角膜反射迟钝，落日样眼球并有浮动，颈项强直后仰明显抵抗，四肢瘫痪，肌张力增高，头面及全身汗出如洗，气管切开处有大量黄色粘痰，大便失禁，舌红苔少，脉细弱速。双肺可闻及痰鸣音，下肺可闻及湿罗音，舟状腹，双侧病理反射存在。

实验室检查：C反应蛋白28.1 mg/L ↑、降钙素原↑；电解质：钾3.4 mmol/L↓，氯98 mmol/L↓，钙2.57mmol/L↑；血栓止血：PT 13 s↓，FIB 5.59↑，D-D 0.54 ug/ml↑；肝功：ALP 198.5 U/L↑，GGT 190.8↑；尿常规：隐血+，白细胞3+。痰培养：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种（++），铜绿假单胞菌（+++），多重耐药。

西医诊断：脑干出血并脑积水、肺部感染、泌尿道感染。

中医诊断：出血性中风中脏腑，脱症 （阴竭阳浮）

喘症（痰热壅肺型）

此时，临床及各项检查提示明显肺部感染，综合全身衰竭情况，抗生素在院外及重症病房已经反复应用，体温37.8度左右，等呼吸等症状，治以宣肺化痰，益气固表，扶正固脱，中药予定喘合当归补血汤加减：

蜜麻黄、姜半夏、桑白皮、黄芩、款冬花、苦杏仁、紫苏子、白果仁、黄芪、当归、白术、厚朴、诃子、陈皮、人参、川贝母、茯苓、生姜、大枣等。每日一剂，水煎服。

【治疗体会】

脑梗死溶栓后出血是急性缺血性脑卒中的常见并发症，促使病情进展加重。

本例患者高龄男性，脏腑功能亏虚，本已阴虚于下，阳亢于上，几年前又患中风病（脑梗塞、颈内动脉支架植入后），胸痹（心肌梗塞及冠脉支架支架植入后），年老体虚，多种慢性疾病缠身，历经几次创伤性治疗，正气渐损，机体气血阴阳失调。

该次患病后应用静脉溶栓药物，气血逆乱于脑，络破血溢，颅脑水瘀，窍闭神昏，故意识昏迷，昏聩不知。

先后在当地医院及神经重症病房诊治，由于病情危重，历经各种抢救措施：溶栓、气管切开等侵入性操作、呼吸机辅助呼吸，治疗脑水肿进行脱水降颅压，多种抗生素的轮番应用，尿路感染及留置尿管过久继发性感染，昏迷时间过长留置鼻饲管进食水导致的营养不良，长期卧床引发的坠积性或吸入性肺炎，多重耐药菌感染引起的反复发烧所致的机体大量消耗，水电解质平衡紊乱等诸多并发症。

上述种种致阳气大伤，气阴耗竭，几近阴竭阳亡衰竭状态。

正虚邪恋的病理基础，以扶正祛邪为治疗大法，以宣肺化痰，益气固表，扶正固脱为治则，方选定喘汤和当归补血汤加减。

方义分析：定喘汤中麻黄宣肺平喘，白果敛肺定喘，散收结合，既可宣肺而不耗气，又可敛肺不留邪，桑白皮、黄芩合用以消内蕴之痰，杏仁、紫苏子、半夏、款冬花降气化痰。患者正虚卫外不固，阴液外泄，汗出日久，心气耗损，故重用牡蛎，敛阴潜阳；汗为心之液，心有汗而不止，茯苓利水而不伤正气，益心脾而宁心安神；痰之本，水也，痰之动，湿也，茯苓利水渗湿均可，辅配以人参大补元气，复脉固脱，滋生津液。

当归补血汤由黄芪、当归两药按5:1组成，是治疗劳倦内伤、气弱血虚的经典方。

《内经》云：当归味厚，为阴中之阴，故能养血；而黄芪则味甘补气则也，今黄芪多于当归数倍，而曰补血汤者，有形之血不能自生，生于无形之气故也。”

方中重用黄芪，取其量大力宏，內可大补脾肺之气，外可固表止汗，急固浮阳，补气生血，使阳生阴长，气旺血生，配以少量当归养血和营，当归得黄芪生血之助，使阴血渐充，则浮阳秘敛。白术益气健脾，培土生金，二药相和，使气旺表实，汗不外泄，风邪不得侵袭，防风辛润以祛风邪，助黄芪固表不留邪，《本草纲目》曰：“黄芪得防风而功愈大”，三药配伍，固卫气，实肌腠，兼疏风邪。如此则阳生阴长，气旺血生，诸证渐缓，病情趋于平稳。

云枝教授，主任医师，河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，博士生导师，国家二级教授，国家中医药管理局第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目获批者，河南省第四批优秀专家，首届河南省名中医。现任河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，河南中医药大学帕金森病研究所所长，河南省卫生健康委员会中医药传承与创新人才工程（仲景工程）中医药青苗人才培养项目指导老师。全国巾帼建功标兵，河南省劳动模范，河南省第十届政协委员，郑州市金水区第九、第十届人大代表，人大常委会常务委员。

任河南省中西医结合神经科专业委员会主任委员，中国中药协会脑病药物研究专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会神经科专业委员会常委，中国民族医药学会经典名方筛选和大品种培育分会常务理事，世中联中药上市后再评价专业委员会常务理事，世界中医药学会老年医学专业委员会理事，河南省神经病学会委员会委员等。

擅长运用中西医结合的方法诊治疾病，对脑梗塞、脑出血造成的失语偏瘫、帕金森病出现的肌强直、震颤、顽固性便秘，失眠焦虑，健忘痴呆，眩晕头痛，癫痫，面瘫等疾病的治疗有独到之处。研制脑病特色院内制剂复智胶囊、熄风定颤丸、通脉舒络胶囊、牵正膏。获河南省科技进步奖24项，发表论文260多篇，出版《中西医结合瘫痪病学》、《实用脑卒中康复学》、《中西医结合治疗帕金森病》、《马云枝中医脑病临证精要》专著11部。