克罗恩病重疾险拒赔典型案例解析：未达理赔标准被拒赔，如何争取全额赔付？

— 前言 —

克罗恩病是一种病因未明的慢性、进展性炎症性肠病，可累及胃肠道任何部位，以末端回肠和结肠最为常见。其病理特征为节段性、跳跃式分布的肉芽肿性炎症，可导致肠壁全层受累，并可能发展为瘘管、肠梗阻、肠穿孔等严重并发症。

2020年“重疾新规”将严重克罗恩病正式纳入重大疾病保险的必保范围，保险公司的理赔逻辑通常是：确诊克罗恩病之外，还必须同时满足“瘘管+肠梗阻”或“瘘管+肠穿孔”的组合条件，方可获赔

然而，在理赔实践中，被保险人虽已确诊克罗恩病且病情严重，但因仅形成瘘管而尚未发生肠梗阻或肠穿孔，即被保险公司以“未达到合同约定的重大疾病标准”为由拒赔。使得医学上已属重度疾病的患者无法获得保险赔付，成为该类纠纷的高发导火索。通俗来讲就是：虽然确诊了，但病得不够严重就被拒赔了。

— 关于此类案件的法律观点 —

面对此类拒赔，法院在审理中重点审查两方面：

其一：条款中“瘘管+肠梗阻或肠穿孔”的组合限定，实质上减轻了保险公司的责任、加重了被保险人的责任，可能被认定为免责条款

其二：保险公司是否就该限制性条款向投保人履行了法定的提示和明确说明义务，尤其是在网络投保场景下，若无法举证已作显著提示或留存录音录像等证据，该条款可能不产生效力。

此外，依据《保险法》第三十条，对格式条款存在多种解释时，应作有利于被保险人的解释——对于长期住院、依赖生物制剂治疗、严重影响生活的克罗恩病患者，社会通常理解其已属“重大疾病”范畴。司法裁判倾向表明，重大疾病的认定应以医学诊断标准为核心，而非以特定治疗手段或终末期并发症为前置门槛。

此次开尔保险拒赔诉讼团队代理的案件，

正是这一典型争议的生动缩影。

张先生在2018年投保了一份重疾险，投保第5年因反复腹痛腹泻至当地医院进行诊治，后续确诊为克罗恩病，期间进行多次住院治疗，家属向保险公司申请重疾理赔却收到了拒赔通知。

保险公司以“未达合同约定理赔标准”拒赔，主张条款明确限定“严重克罗恩病”需同时满足三项条件：病理证实为克罗恩病、形成瘘管、并伴有肠梗阻或肠穿孔。保险公司认为原告虽确诊且存在瘘管，但未出现肠梗阻或肠穿孔，不符合赔付条件。

家属沟通无果后委托开尔律所。开尔律师接案后直击核心：

首先明确案涉“需伴肠梗阻/肠穿孔”的约定属于免除保险公司责任的格式条款，根据《保险法》规定，保险公司必须对该条款履行“显著提示+明确说明义务”才产生效力；

其次指出保险公司仅对条款加黑加粗不足以完成法定义务，其提交的保单送达确认书仅能证明交付合同，无法证实投保时已就免责条款向投保人作出通俗明确解释，该条款对原告不发生效力。同时援引《保险法》格式条款争议应作有利于被保险人解释的规则，夯实理赔依据。

法院经审理采纳开尔律师观点，认定案涉免责条款因未尽提示说明义务不生效，且双方对条款理解存在争议时应作有利于被保险人的解释，判决保险公司10日内支付原告重大疾病保险金50万元

对于遭遇此类拒赔的消费者，开尔保险拒赔诉讼团队建议：第一，妥善保管全部病历、诊断报告、影像资料及治疗记录，形成完整的病情证据链；第二，及时向保险公司索取书面拒赔通知书，明确其拒赔依据；第三，及时寻求专业律师帮助，从条款效力、疾病认定与提示义务等角度综合分析拒赔是否合理，依法主张自身权益。

主办律师

邱旭

· 保险团队资深律师

· 重大疑难案件主办律师

保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件数百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。

王某航空意外险拒赔案，在自身疾病因素占主导的不利条件下，最终获赔294万元。

郑某机动车交通事故责任险拒赔案，在"车上人员"身份争议的不利条件下，二审维持原判，最终获赔150万元。

吴某多发性骨髓瘤健康险拒赔案，在未如实告知的不利条件下，最终获赔131万元。

涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。

张娜

· 保险团队资深律师

法学专业，具备扎实的法律理论功底与丰富的民商事诉讼、非诉业务经验。

雇主责任险拒赔案，在超龄投保的不利条件下，最终获赔101万元

王某意外险拒赔案，在未经尸检的不利条件下，最终获赔100万元。

张某未告知多份保单重疾险拒赔案，在未如实告知的不利条件下，最终获赔100万元。

专注处理保险理赔、合同纠纷、公司法务及劳动争议等各类案件，尤其擅长保险法实务、民间借贷、房屋租赁 / 买卖、物业服务合同、股东资格确认、股权转让、股东损害公司利益纠纷等法律事务。