横跨全程管理！15部指南对比，挖掘乳腺癌中美诊疗互补策略

*仅供医学专业人士阅读参考

同一种乳腺癌，中美推荐为何不同？1+14部权威指南深度对比

整理：常怡勇

前言

2026年7月7日，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了《NCCN临床实践指南：乳腺癌（2026.V5）》[1]。

图1 NCCN指南：乳腺癌（2026.V5）截图

另外引人注目的是，自2025年以来，中国乳腺癌领域也迎来了指南共识发布的“大年”，相继发布了多达14部指南与专家共识[2-15]，内容贯穿了内分泌治疗[12-13]、靶向与免疫治疗[4,7]、基因检测[5,8]、局部晚期手术[9]、不良反应管理[11]乃至患者形体康复[15]等全生命周期管理环节。

面对如此密集的指南更新，临床医生如何抓住核心？本文以NCCN指南（2026.V5）为参照坐标，结合14部中国最新指南共识，梳理出五个关键方向的差异与亮点，以供临床诊疗参考。

一、精准诊断驱动治疗变革：

HER2“超低表达”确立与新药可及性考量

NCCN（2026.V5）与《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版）》[2]及《HER-2低表达和超低表达乳腺癌临床诊疗共识（2025版）》[3]，均将人表皮生长因子受体2（HER2）分类由传统的“阴性/阳性”二分法，升级为包含阳性、低表达、超低表达、零表达的四象限体系。

这一变革的核心驱动力来自德曲妥珠单抗在DESTINY-Breast06试验中，对HER2免疫组织化学（IHC）0但伴有细胞膜染色的“超低表达”人群展现出的显著疗效。

中国指南亮点：

相较于NCCN指南，《HER-2低表达和超低表达乳腺癌临床诊疗共识（2025版）》 [3]更具体地指出了中国临床的痛点：对既往判读为HER2 IHC 0的切片进行重新判读或再次活检，约35.5%的原发灶和50%的转移灶会被重新定义为HER2低表达或超低表达。

临床意义：

对于激素受体（HR）阳性且内分泌治疗耐药的晚期乳腺癌，HER2状态不再是“全或无”，只要存在表达（≥1%的肿瘤细胞呈不完整微弱膜染色），抗体药物偶联物（ADC）便可能成为有效的后线治疗选择。这要求病理科与临床科室加强沟通，对“陈旧切片”进行必要的重评。

表1. 乳腺癌关键生物标志物检测与对应治疗推荐对比

此外，中国指南在紧跟国际前沿的同时，更关注药物可及性。《乳腺癌内分泌治疗超说明书用药专家共识》[12]和《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识（2026版）》[13]为CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案的药物选择、适用人群及超说明书用药提供了循证参考。

二、晚期治疗：ADC与免疫

治疗全面“前移”及药物安全性管理

NCCN（2026.V5）在三阴性乳腺癌（TNBC）和HR阳性/人表皮生长因子受体2阴性（HR+/HER2-）的晚期解救治疗中，做出了路径调整。

• 1.TNBC一线治疗：对于程序性死亡配体1（PD-L1）综合阳性评分≥10的患者，NCCN（2026.V5）将戈沙妥珠单抗联合帕博利珠单抗列为1类、首选推荐。该推荐基于ASCENT-04/KEYNOTE-D19研究，显示该ADC联合免疫方案的生存获益优于传统化疗联合免疫。

  《乳腺癌新辅助免疫治疗专家共识（2025年版）》[4]虽然聚焦新辅助阶段，但其强调的免疫治疗在TNBC中的核心地位，与晚期治疗理念一致，但并未将戈沙妥珠单抗联合帕博利珠单抗方案列为晚期一线的1类首选推荐，推荐等级弱于NCCN（2026.V5）。

• 2.HR+/HER2- 晚期治疗：对于HER2低表达人群，NCCN（2026.V5）依据DESTINY-Breast06研究，将德曲妥珠单抗推荐用于一线化疗前（即内分泌治疗失败后）。同时，对于携带PIK3CA突变的患者，伊那利塞+哌柏西利+氟维司群被列为优选推荐（基于INAVO120研究）。

  这提示临床医生必须重视《晚期乳腺癌基因检测临床应用指南（2025版）》[5]中关于PIK3CA检测的IA级推荐。

• 差异分析：NCCN指南高度依赖最新的全球多中心随机对照试验，将有效方案迅速推至一线。而中国指南[2]在紧跟国际前沿的同时，更关注药物在中国的可及性及中国人群数据，例如对国产细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂达尔西利给予了同等地位的推荐。

此外，《乳腺癌内分泌治疗超说明书用药专家共识》[12]和《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识（2026版）》[13]为内分泌治疗失败后的药物选择、适用人群及超说明书用药提供了循证参考。

近年随着相关新药的广泛应用，其不良反应管理也已成为临床实践的重要环节。

表2. 新型抗肿瘤药物关键不良反应管理要点

三、早期高危：

CDK4/6与PARP抑制剂的序贯选择

针对HR+/HER2- 高危早期乳腺癌的辅助强化治疗，中美指南均已成定局，但《HR+/HER-2-早期乳腺癌复发风险与临床管理专家共识（2025版）》[6]提供了更具中国特色的风险分层依据。

• 1.CDK4/6抑制剂：NCCN（2026.V5）基于NATALEE研究，推荐瑞波西利用于广泛的Ⅱ/Ⅲ期高危患者（包括部分高风险N0患者）。

  中国共识[6] 则明确指出，中国N0伴高危因素（如G3、T3、高Ki-67）的患者，术后5年复发率高达15%，与N1患者近似。这为瑞波西利等强化的CDK4/6抑制剂的应用，提供了本土化的高危人群界定标准。

• 2.PARP抑制剂：NCCN（2026.V5）推荐奥拉帕利用于携带胚系乳腺癌易感基因（gBRCA）突变的高危患者。

  《乳腺癌PARP抑制剂临床应用专家共识（2025版）》[7]和《中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2025年版）》[7]更具体地明确了检测时机：对于TNBC且新辅助治疗后未达病理学完全缓解（pCR）的患者，或HR+/HER2- 且淋巴结转移≥4枚的患者，应在术后尽早行BRCA检测。

• 实操建议：当患者同时符合CDK4/6抑制剂和PARP抑制剂辅助治疗指征时，中国专家共识[7]建议可考虑先奥拉帕利（1年）后序贯CDK4/6抑制剂（2-3年），这为临床医生解决“两药如何序贯”的难题提供了重要参考。

四、局部晚期：

中国共识明确“可手术LABC”定义

《中国女性局部晚期乳腺癌诊疗专家共识（2025年版）》[9]具有鲜明的中国特色，它解决了临床上一个关键困惑。

核心差异：

NCCN指南对局部晚期乳腺癌（LABC）的手术指征描述较为宽泛。而中国共识 [9]明确指出，不应将解剖学分期中的ⅢB/ⅢC期直接等同于“不可手术”。共识强调，即使肿瘤侵犯皮肤或胸壁（T4），或腋窝淋巴结融合固定（N2），只要局部累及范围未超过乳腺皮肤的1/4、淋巴结虽融合但仍可推动、根治性切除在技术上可行，仍应被视为“可手术LABC”，优先考虑直接手术治疗。

临床意义：

这一量化界定避免了部分患者因分期而被“误判”为新辅助治疗对象，从而错失根治性手术机会，为乳腺癌的手术提供了更具操作性的决策依据。

《乳腺癌单病种分级诊疗专家共识（2025版）》[14]则从体系层面构建了“示范中心-规范中心-防治中心”三级协作网络，为局部晚期乳腺癌等复杂病例的多学科会诊与转诊提供了制度保障。

五、脑转移：

局部与系统治疗“双管齐下”

随着晚期患者生存期延长，脑转移发生率升高。《2025 CSCO乳腺癌专家共识：乳腺癌脑转移的诊断和治疗》[10]与NCCN（2026.V5）均强调了多学科综合治疗。

中国共识亮点：

1.积极筛查策略：对于HER2阳性或TNBC的晚期无症状患者，推荐每半年进行1次头颅磁共振成像（MRI）筛查，以尽早发现颅内转移灶[10]。

2.有效系统治疗：共识[10]明确推荐吡咯替尼联合卡培他滨作为HER2阳性脑转移患者的优选方案。PERMEATE研究显示，该方案在未经放疗的脑转移患者中，颅内客观缓解率高达74.6%。

临床意义：这一策略打破了“脑转移只能依赖放疗”的传统观念，提示对于HER2阳性亚型，具有良好血脑屏障穿透性的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）应作为系统治疗的重要组成。

结语与临床实践总结

综合15部中美最新指南与共识，乳腺癌的诊疗已全面进入“精准分型、精细分层、全程管理”的时代。笔者认为，对于中国临床医生，以下四点至关重要：

1.重新定义HER2：

对既往HER2阴性的晚期患者，特别是HR阳性人群，建议重新评估HER2表达状态，不应忽视“超低表达”这一新分类[3]。

2.拥抱新药，优化序列：

在TNBC和HR+/HER2- 晚期治疗中，要积极将ADC和免疫治疗前移。同时，需根据基因检测结果（如PIK3CA、gBRCA），精准选择靶向药物[5,8]。

3.精准识别高危，强化辅助：

对于早期患者，需参照中国共识[6]的风险分层标准，精准识别高危人群（包括部分N0患者），并合理使用CDK4/6抑制剂或PARP抑制剂进行辅助强化。

4.重视局部晚期患者的个体化手术决策：

NCCN（2026.V5）强调，局部晚期乳腺癌患者应经多学科团队充分评估后再制定个体化治疗方案，并非所有解剖学分期为ⅢB/ⅢC期的患者均不可手术。对于经评估后可实现根治性切除的患者，仍应积极争取手术机会[1,9]。

此外，乳腺癌的“全程管理”还应延伸至形体康复。《乳腺癌患者形体管理专家共识》[15]从保乳整形、乳房重建、义乳佩戴、淋巴水肿防治、脱发管理等多个维度提供了系统化指导，体现了从“疾病控制”向“全面康复”延伸的趋势。

参考文献：

[1] Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer (Version 5.2026). NCCN官网, 2026.

[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版）. 中国癌症杂志, 2025, 35(12): 1157-1255.

[3] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中国妇幼健康研究会乳腺癌防治研究专业委员会. HER-2低表达和超低表达乳腺癌临床诊疗共识（2025版）. 中华肿瘤杂志, 2026, 48(3): 345-358.

[4] 《乳腺癌新辅助免疫治疗专家共识》专家组. 乳腺癌新辅助免疫治疗专家共识（2025年版）. 中华乳腺病杂志(电子版), 2025, 19(4): 193-197.

[5] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 晚期乳腺癌基因检测临床应用指南（2025版）. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(10): 946-960.

[6] 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会, 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会, 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. HR+/HER-2-早期乳腺癌复发风险与临床管理专家共识（2025版）. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(7): 599-616.

[7] 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会, 国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会, 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会, 等. 乳腺癌PARP抑制剂临床应用专家共识（2025版）. 中华肿瘤杂志, 2026, 48(4): 451-461.

[8] 王红霞, 殷咏梅, 胡夕春, 等. 中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2025年版）. 中国癌症杂志, 2025, 35(7): 710-734.

[9] 中国研究型医院学会乳腺专业委员会, 中国女性局部晚期乳腺癌诊疗专家组. 中国女性局部晚期乳腺癌诊疗专家共识（2025年版）. 中国研究型医院（中英文）, 2025, 12(3): 1-10.

[10] Wang T, Chen JY, Yang J, et al. Chinese Society of Clinical Oncology breast cancer expert consensus on the diagnosis and treatment of breast cancer brain metastasis (2025). Transl Breast Cancer Res, 2026, 7: 20.

[11] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中国妇幼健康研究会乳腺癌防治研究专业委员会. 乳腺癌抗体药物偶联物不良反应管理指南（2025版）. 中华肿瘤杂志, 2026, 48(3): 325-344.

[12] 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会, 中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会, 广东省药学会. 乳腺癌内分泌治疗超说明书用药专家共识. 中华乳腺病杂志（电子版）, 2026, 20(2): 69-81.

[13] Yuan Y, Yin YM, Wang S, et al. Chinese expert consensus on endocrine therapy for breast cancer (2026 edition). Transl Breast Cancer Res, 2026, 7: 9.

[14] 乳腺癌单病种分级诊疗专家共识编写组. 乳腺癌单病种分级诊疗专家共识（2025版）. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(10): 961-980.

[15] 中国抗癌协会乳腺癌整合护理专业委员会, 中国医药教育协会乳腺癌个案管理师分会, 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 乳腺癌患者形体管理专家共识. 复旦学报(医学版), 2025, 52(3): 358-371.

责任编辑：Sheep

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