颈动脉支架术中，心跳说停就停：一个被低估的"隐形杀手"

脑保护伞下颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS），近几年开展得越来越多。介入医生觉得微创、恢复快，患者也愿意接受。但有一件事，很多基层医院可能还没意识到——颈动脉窦反射引起的严重心动过缓甚至心跳骤停，是CAS术中最常见的“隐形杀手”之一。

一、为什么球囊一扩张，心跳说停就停？

颈动脉分叉处有个结构叫颈动脉窦，它管着身体的血压、心率调节。正常的生理反射是，当血压升高时，颈动脉窦受到牵张刺激，通过迷走神经让心跳慢一点、血压降一点，免得血管被撑破。但CAS术中，球囊扩张或支架释放时，这种牵拉力远超生理范围，颈动脉窦就被“骗”了——它以为血压高得不得了，于是拼命发出“把心跳降下来”的指令。

结果就是：心率从七八十次直线往下掉，掉到三四十次，甚至直接停跳。同时血压也往下垮，患者瞬间意识丧失。文献报告颈动脉支架围术期血流动力学不稳定的发生率高达68%，可见这事儿一点都不少见。

二、哪些人最容易中招？

不是每个做CAS的病人都会发生严重颈动脉窦反射，但如果存在以下情况，风险就高得多。

基础心率偏慢（<60次/分）的患者，本身心率调节储备差，再降一点就可能停跳。我一位同事曾遇到过一个病例，术前心率就50次/分，术中球囊一扩张，心率直接掉到20几次，幸亏抢救及时才没出事。

钙化的、长段狭窄、斑块靠近颈动脉分叉的病变，以及年龄大（>70岁）的患者，也特别容易中招。老年人压力感受器更敏感，心血管储备又差，经不起折腾。合并冠心病、左室功能不全的患者同样要警惕，他们对心率、血压波动的代偿能力差，一旦掉下去就很难拉回来。

此外，球囊扩张次数越多、支架越长，颈动脉窦反射的发生风险也会相应增高。

三、麻醉方式怎么选？——局麻还是全麻？

这是很多基层医院最纠结的问题。大多数CAS手术在局部麻醉下就可以完成。局麻的核心优势是：患者清醒，术中可以随时观察患者的神志状况及有无神经功能障碍。球囊扩张时，医生可以直接问患者“手举一下”“跟我说句话”，一旦出现意识模糊、对侧肢体无力、言语不清，立即就能发现脑缺血——这是任何监测设备都无法替代的“金标准”。

那什么时候需要全麻呢？以下几类情况可以考虑：

• 患者精神高度紧张、焦虑，不能很好地配合手术——局麻下乱动反而更危险。
• 双侧颈动脉高度狭窄，或一侧闭塞、另一侧高度狭窄——侧支代偿差，球囊扩张时脑缺血风险高。

• 侧支循环较差，需要使用近端保护装置者。

• 病变复杂、预计手术难度大、操作时间长，患者难以长时间卧床。

• 术后需要严格调控血压者。

• 患者意识状况本身较差，无法配合指令。

总结一下：局麻是常规选择，优势是实时神经功能监测；全麻是备选方案，适用于无法配合、侧支代偿差或复杂病变的患者。关键不是“哪个更好”，而是“哪个更适合这个病人”。

四、三条防线，层层拦截

对付颈动脉窦反射，不是只有一条路，而是三条防线，层层递进。

第一条防线：暂停操作（最直接、最有效）

球囊扩张或支架释放过程中，一旦发现心率快速下降（比如从80掉到50以下），或者患者突然意识丧失，介入医生要做的第一件事不是喊人，而是立刻停止球囊扩张。解除对颈动脉窦的机械刺激后，半数以上的患者心率会自行恢复。我过去写过一篇文章，提到我们科碰到过一个颈动脉支架术中，发生颈动脉窦反射导致心跳骤停的案例，术中暂停操作后患者很快就恢复了。

第二条防线：阿托品预处理（阻断迷走神经）

对于窦反射风险较高的患者，可以在球囊扩张前1-2分钟静脉推注阿托品0.5-1.0mg，提前阻断迷走神经的过度兴奋。日本一项研究显示，采用阿托品预给药后，需要经皮起搏的患者比例从40%降到了0%。如果暂停操作后心率仍不恢复，立即静推阿托品。但如果刺激解除后心率已经自行回升，就不需要再加阿托品了。

第三条防线：临时起搏器（釜底抽薪）

对基础心率就很慢（<50次/分）、合并严重冠心病或阿托品效果不佳的患者，请心内科放一根临时起搏器更稳妥。起搏频率设定在60-70次/分，球囊扩张时，即使自主心率骤停，起搏器立刻启动，心脏不会停跳。

2025年，国内多家医院报道了此类联合手术的成功经验。徐医附院神经内科与心内科团队合作，为一例基础心率不足40次/分的85岁患者，先由心内科置入临时起搏器，再由神经介入团队完成颈动脉支架植入，术后患者恢复良好。还有一项纳入76例患者的临床研究，专门比较了三种方案的优劣：未预防组窦性心动过缓、低血压发生率显著高于预防组；阿托品组明显好于未预防组；临时起搏器组效果最佳。该研究的结论是，预防性应用临时起搏器可明显降低颈动脉窦反应发生率。

五、真停跳了，怎么办？

万一真的停跳，记住黄金60秒（建议做成表格贴墙上）：

0-10秒（介入医生主导）：

• 立即停止球囊扩张——这是最关键的步骤。

• 同时观察监护仪：如果心率迅速回升，不需要额外处理。

• 呼叫麻醉医生（如果是局麻，麻醉医生不在场）。

10-30秒（麻醉医生接手）：

• 心率仍不恢复或持续下降 →静脉推注阿托品0.5-1.0mg。

• 意识丧失 → 开始胸外按压，保持脑灌注。

• 监护仪显示室颤 →立即电除颤（双向波200J）。

30-60秒（麻醉医生主导）：

• 建立人工气道，接呼吸机辅助通气。

• 建立中心静脉通路，泵注肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物。

• 持续按压，每3-5分钟推注肾上腺素1mg，直到自主循环恢复。

青大附院血管外科报道过一个成功案例，74岁患者，右颈动脉重度狭窄合并心脏三支病变，术中球囊扩张至5mm时心跳骤停。团队迅速停止操作、静脉注射阿托品、心肺复苏，一分钟内心跳恢复，手术顺利完成。这个案例说明一个道理：该停的操作要立刻停，该用的药要及时用，该救的流程要果断启动——但凡犹豫几秒钟，结局可能完全不同。

六、各司其职：术前准备比术中抢救更重要

CAS围术期的安全管理，功夫在平时。

麻醉医生：术前一天要看患者的心电图和动态心电图，确认基础心率。对于高危患者，主动跟介入医生沟通：这个病人需要上临时起搏器吗？还是阿托品准备就够了？球囊扩张的关键时刻，麻醉医生必须在场，盯着监护仪上的心率血压，不能等到心跳停了才被喊过来。一旦发生停跳，麻醉医生要主导气道管理和血管活性药物使用——这是麻醉医生的专业领域。

介入医生的责任：球囊扩张要“温柔”，分次、低压扩张，减少对颈动脉窦的刺激。术前充分水化，维持有效循环血容量。更重要的是，介入医生必须掌握停跳后的基础抢救流程——不要只会喊人，要学会第一时间暂停操作、开始按压。

心内科的角色：心内科主要负责临时起搏器的置入，以及术后起搏器的拔除和监护。术中出现停跳，抢救的主力是介入医生和麻醉医生，心内科医生从病房跑过来至少要5-10分钟，等他们到，黄花菜都凉了。

团队配合：对于高风险病例，心内科、麻醉科、神经介入科要坐在一起定流程。有条件的单位，可以做一个CAS术中血流动力学管理清单，挂在导管室墙上，每次手术前过一遍。

写在结尾

别以为都能救回来。

2019年国外文献曾报道一例颈动脉支架术中因窦反射导致心脏停跳，虽然抢救成功，但患者术后遗留了严重的神经功能缺损。检索相关病例数据库可以发现，国内外均有CAS术中发生严重颈动脉窦反射导致死亡或植物状态的报告。颈动脉支架术中发生的颈动脉窦反射性心跳骤停，是可预测、可预防的，但并非所有都能逆转。

答案很清晰：

• 高危患者（基础心率<50bpm、严重钙化、长段病变、对侧闭塞）：

  球囊扩张前预装临时起搏器。

• 所有患者：术前预注或术中备用阿托品，球囊扩张时麻醉医生必须在场。

• 真停跳了：介入医生立即暂停操作、心脏按压，麻醉医生同步给药、插管——各司其职，按流程来，多数能救回来。

• 记住：导管室内，现场团队（介入手术者+麻醉医生）是第一响应人，你们的每一秒决策都决定着患者的生死。

别等到心跳停了才想起来——原来我该做点什么。

（致谢：特别感谢北京三博脑科医院麻醉科顾科老师对本文麻醉细节的悉心指导）

主要参考文献：

1.颈动脉钙化病变神经介入诊疗中国专家共识.中国卒中杂志,2025,20(10):1277-1294.

2.颈动脉支架置入术血流动力学不稳定的相关危险因素：系统回顾和Meta分析[J].中国介入心脏病学杂志,2025,33(4):201-214.

3.European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. EUR STROKE J. 2021; 6 (2): I-XLVII.

4.Cardiac Arrest Induced by Carotid Sinus Reflex Activation During Flow-Diverter Stent Deployment. WORLD NEUROSURG. 2019; 124 22-24.